A. Marchiset – DES-AR - UVSQ Relationship between Intraoperative Hypotension, Defined by Either Reduction from Baseline or Absolute Thresholds, and Acute Kidney and Myocardial Injury after Noncardiac Surgery A Retrospective Cohort Analysis Vafi Salmasi, M.D., Kamal Maheshwari, M.D., M.P.H., Dongsheng Yang, M.A., Edward J. Mascha, Ph.D., Asha Singh, M.D., Daniel I. Sessler, M.D., Andrea Kurz, M.D. A. Marchiset – DES-AR - UVSQ

Quelle définition pour l’hypotension per-opératoire?

Incidence of Intraoperative Hypotension as a Function of the Chosen Definition: Literature Definitions Applied to a Retrospective Cohort Using Automated Data Collection Bijker et al.

Hypotension per-opératoire et lésions d’organes Responsable d’une inadéquation entre besoins et apport en O2. Responsable de phénomènes d’ischémie-reperfusion. Activation du tonus sympathique: réponse vasomotrice et ischémie localisée.

Problématiques de l’étude Pas de définition universelle de l’hypotension per- opératoire. Lien entre hypotension et lésions cardiaques ou rénales post-opératoire? Importance de la pression artérielle préopératoire pour évaluer l’hypotension per-opératoire? Hypotension absolue ou relative et prédiction du risque.

Population d’étude Etude rétrospective sur des données de 2005 à 2014. Monocentrique: données de la Cleveland Clinic Critères d’inclusions: - Adulte - Chirurgie non cardiaque - Créatinine préopératoire connue et au moins 1 résultat post-opératoire

Définition des atteintes cardiaque et rénale Atteinte cardiaque - MINS (myocardial injury after noncardiac surgery): Augmentation troponine > 0,03ng/mL ou CK-MB> 8.8 ng/mL Atteinte rénale – AKI (acute kidney injury) Créatinine post-opératoire > 0,3 mg/dL (26,5µmol/L) ou > 1,5x valeur de base

Caractéristiques de la population HTA: présente chez 73% des patients MINS et 64% des AKI Insuffisance cardiaque congestive: présente chez 19% des patients MINS et 11% des AKI vs 4% des non-MINS et des non-AKI

Résultats

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Résultats

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Résultats Interaction entre PAM basale, hypoTA per opératoire et AKI ou MINS Pour les AKI: pas de modification de la relation entre hypoTA et lésions selon la PAM basale. Pour les MINS: existence d’une interaction entre PAM basale et la relation hypoTA – MINS pour les PA > 65mmHg, non cliniquement significative sous ce seuil. Pas de lien clinique car en dessous du seuil de 65 mmHg

Résultats

Résultats

Résultats Capacité de discrimination des seuils absolus ou relatif: C-stat du modèle multivarié MINS: 0,86 vs 0,55-0,66 pour PA seule C-stat du modèle multivarié AKI: 0,81 vs 0,54-0,59 pour PA seul Pas de modification par l’usage de seuils relatifs ou absolus.

Résultats PAM <65mmHg ou baisse de 20% de la PAM opératoire: liées à la survenue de MINS ou d’AKI. Pour un seuil tensionnel donné, une exposition prolongée augmente le risque. Pas d’interaction cliniquement significative entre pression artérielle préopératoire, hypotension per-op et survenue de MINS ou d’AKI. L’utilisation de seuils relatifs ne présente pas d’avantages par rapport à une valeur absolue.

Points positifs de l’étude Cohorte de grande taille, Résultats, notamment les seuils définis similaires a ceux existants dans la littérature, Intérêt pour la pratique clinique de l’absence de différence entre l’usage d’un seuil absolu ou d’un pourcentage de diminution de la PA, Perte d’intérêt de la PA préopératoire dans le suivi de la pression per-opératoire, pour la prévention de lésions myocardiques et rénale.

Points négatifs de l’étude Limitation de l’étude aux lésions cardiaques et rénales. Sous évaluation de l’incidence des lésions cardiaques. Comparaison de chirurgies très différentes, Absence d’évaluation de différents sous groupes (par ex. classes ASA) vis- à-vis du seuil de 65mmHg Lien durée et seuil: 13 minutes < 65 mmHg PAM pour AKI et MINS > 42 minutes pour le seuil de 20% pour une augmentation statistique des MINS > 90 minutes pour le seuil de 20% augmentation statistique des pour AKI Notion d’interaction PA pré-opératoire et relation hypoTA opératoire –MINS/AKI et importance clinique peu détaillé,

Take home message Une stratégie de maintien de la PAM au dessus du seuil de 65mmHg pourrait réduire le risque de lésions cardiaques ou rénales. L’utilisation de valeur relatives n’apparait pas comme plus performante qu’une valeur absolue. Mais: Quel impact du terrain du patient? Doit-on avoir la même prise en charge « agressive » de l’hypoTA pour tout nos patients?