Rupture coiffe des rotateurs apres 60 ans APPROCHE THERAPEUTIQUE ET POSSIBILITES CHIRURGICALES Patrick NGOUNOU Marc RAGUET Polyclinique PRIOLLET/COURLANCY 2 Av du général de gaulle 51038 Chalons en Champagne

Rupture coiffe des rotateurs apres 60 ans ___ANATOMIE FONCTIONNELLE ___BIOMECANIQUE ___HISTOIRE NATURELLE ___MALADIE TENDINEUSE ___TABLEAUX CLINIQUES ___OPTIONS THERAPEUTIQUES

Anatomie fonctionnelle de l'épaule Double-clic pour insérer une image Complexe ostéo articulaire -scapulo-humérale -acromio-claviculaire -sterno-claviculaire Capsule articulaire autour de la scapulo-humérale La coiffe des rotateurs Espace sous-acromial Articulation scapulo- thoracique Chape trapézodeltoïdienne

Anatomie fonctionnelle de l'épaule LA COIFFE DES ROTATEURS 4 tendons distincts formant un manchon musculaire stabilisant en permanence tête humérale et glène: SUS EPINEUX ABDUCTEUR EPAULE....90% des lésions de la coiffe SOUS EPINEUX ROTATEUR EXTERNE PETIT ROND ROTATEUR EXTERNE SOUS SCAPULAIRE ROTATEUR INTERNE Et un tendon accessoire: LONGUE PORTION DU BICEPS -PEU de rôle à l'épaule -CORDE coulissant en permanence dans la gorge d'une poulie en EAA -TRAJET ANATOMIQUE sinueux—inflammation, usure—rupture -GENANT quand il est usé -VESTIGE de l'évolution de l'espèce dans le passage quadripédie-bipédie

La coiffe des rotateurs SS SubS LgB

Espace sous acromial *Occupé par une bourse synoviale de glissement entre : surface osseuse inferieure AC tendon SupraEpineux *Immobilisation prolongée Ep ↓ diminution du glissement épaississement bourse et adhérences enraidissement de l'épaule IMMOBILISATION PROLONGEE NEFASTE CONFLIT SOUS ACROMIAL POTENTIEL DES 90 DEG D' ELEVATION ANTERIEURE BRAS PENDANT LE LONG DU CORPS DIMINUE LE CONFLIT SOUS ACROMIAL

Biomécanique de l'épaule D: DELTOIDE→FORCE ASCENS A: ABAISSEURS EPAULE GRAND PECTORAL GRAND DORSAL GRAND DENTELE R: RESULTANTE A ET D ELEVATION DU BRAS DIRECTION SUPRA EPINEUX

Biomécanique de l'épaule A: ABAISSEURS EPAULE R: SUPRA EPINEUX D: DELTOIDE En pratique, Hyperutilisation coiffe→conflit sous AC→sidération, raideur →Ascension Tete Hum R/ ↑ A par Tonification Abaiss.

Histoire naturelle coiffe rotateurs QUE DEVIENT LA COIFFE DES ROTATEURS AVEC LE TEMPS ? Tempelhof et Milgrom analyse échographique de 411 coiffes patients asymptomatiques et sans ATCD traumatiques PLUS ON VIEILLIT, PLUS ON RISQUE D'AVOIR 1 RUPTURE DE COIFFE

Histoire naturelle coiffe rotateurs COMMENT EVOLUE UNE RUPTURE NON TRANSFIXIANTE ? Yamanaka Suivi 40 ruptures partielles face profonde Supra Epineux pendant 2 ans avec nouvelle arthrographie de contrôle. - 4 guérisons - 4 ruptures identiques - 21 aggravées et devenues transfixiantes →TENDANCE A L'AGGRAVATION

Histoire naturelle coiffe rotateurs COMMENT EVOLUE UNE RUPTURE TRANSFIXIANTE ? Matsen Tension permanente sur la rupture→aggrave ischémie locale→favorise extension Burkhart Rupture peut rester stable et épaule centrée si Equilibre entre coiffe et deltoide Noël Suivi de 90 coiffes rompues avec espace sous acromial (ESA) préservé Recul de 6 ans →pincement ESA dans 75 % des cas vitesse de pincement 1 mm/ 15 mois RUPTURE TRANSFIXIANTE CONTINUE D'EVOLUER DANS DES DELAIS TRES VARIABLES VERS L'OMARTHROSE EXCENTREE

Histoire naturelle coiffe rotateurs CE QU' ON SAIT RUPTURE chez le sujet jeune évolue plus lentement que chez le sujet âgé TRAUMATISME même mineur aggrave les lésions préexistantes et peut provoquer une dégradation douloureuse de la rupture—MEDICO LEGAL EN ACC TRAV De nombreuses ruptures de coiffe sont bien tolérées CE QU'ON NE SAIT PAS SI RUPTURE, QUI DEVIENT SYMPTOMATIQUE? DANS QUEL DELAI? POURQUOI? SI SYMPTOMATIQUE, QUI PEUT S'AMELIORER SPONTANEMENT? QUI VA CONSERVER UNE FONCTION SATISFAISANTE?

LA MALADIE TENDINEUSE SUPRA EP 90 % CERCLE VICIEUX HYPERUTILISATION EN ABD EEA ZONE HYPOVASCULAIRE CRITIQUE VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE MALADIE TENDINEUSE TENDINOPATHIE NON ROMPUE RUPTURE PARTIELLE RUPTURE TRANSFIXIANTE FACTEUR OSSEUX SURAJOUTE BEC ACROMIAL/ ACROMIO CLAVIC

LA MALADIE TENDINEUSE Les trois types de lésions de la coiffe se retrouvent à tout âge MAIS CHEZ LE SUJET DE PLUS DE 60 ANS LESIONS DEGENERATIVES PREEXISTANTES QUALITE MUSCULAIRE DIMINUEE CONFLIT OSSEUX SOUS ACROMIAL PRIMITIF HISTOIRE CLINIQUE HISTOIRE INSIDIEUSE EPAULE DOULOUREUSE CHRONIQUE TRAITEMENT PAR AINS, REEDUCATION, INFILTRATION SANS SUCCES FACTEUR D'HYPERUTILISATION EN EEA RX: CONFLIT OSSEUX PRIMITIF BEC ACROMIAL ANTERO EXTERNE(BIGLIANI)‏ OSTEOPHYTES INFERIEURS QUART EXTERNE CLAVICULE →RUPTURE DE COIFFE PAR LAMINAGE OU TRAUMATIQUE

LA MALADIE TENDINEUSE EXAMEN CLINIQUE patient devêtu jusqu'à la ceinture -palpation douloureuse interlignes -comparatif et systématique -tuméfaction acromioclaviculaire AMYOTROPHIE FOSSES EPINEUSES = RUPTURE ANCIENNE ETENDUE POPEYE= RUPTURE LPB

LA MALADIE TENDINEUSE EXAMEN CLINIQUE APPRECIER LA MOBILITE PASSIVE ET ACTIVE JOBE SUPRA EPINEUX PATTE INFRAEPINEUX

LA MALADIE TENDINEUSE EXAMEN CLINIQUE APPRECIER LA MOBILITE PASSIVE ET ACTIVE SIGNE DU CLAIRON INFRA EPINEUX ET PETIT ROND TEST DE SPEED(OU GILCREEST)‏ ATTEINTE DU LBP

LA MALADIE TENDINEUSE EXAMEN CLINIQUE APPRECIER LA MOBILITE PASSIVE ET ACTIVE LIFT OFF TEST DE GERBER: SPECIFICITE 100% SI RUPTURE COMPLETE SOUS SCAPULAIRE SI ROTATION INTERNE SUFFISANTE

LA MALADIE TENDINEUSE EXAMEN CLINIQUE APPRECIER LA MOBILITE PASSIVE ET ACTIVE BELLY PRESS TEST: PLUS FACILE POUR TESTER LE SOUS SCAPULAIRE

LA MALADIE TENDINEUSE EXAMEN CLINIQUE Douleur dans la coulisse Palm-up test Signe de YERGASON ATTEINTE DU LONG BICEPS

LA MALADIE TENDINEUSE SCORE DE CONSTANT SUR 100 POINTS EVALUATION FONCTIONNELLE AU VU DU PROFIL ANAMNESTIQUE ET CLINIQUE SCORE DE CONSTANT SUR 100 POINTS DOULEUR HANDICAP FONCTIONNEL MOBILITE FORCE SIMPLE SHOULDER TEST (SST)‏ 12 QUESTIONS REPONSE SUR LES MEMES ITEM QUE CONSTANT TESTS DE REFERENCE POUR EVALUATION DES RESULTATS APRES TRAITEMENT

LA MALADIE TENDINEUSE RADIOGRAPHIE DE L'EPAULE ROTATION NEUTRE, EXTERNE, INTERNE - Hauteur espace sous acromial: < 7mmm = rupture étendue - Condensation trochiter: signe de conflit sous acromial et/ou de tendinopathie - Ascension tête humérale par rupture étendue - Signes d'arthrose gléno-humérale PROFIL DE COIFFE: RECHERCHE CONFLIT OSSEUX PRIMITIF BIGLIANI Type 1: plat Type 2: courbe Type 3: crochu Angle acromial

LA MALADIE TENDINEUSE RADIOGRAPHIE DE L'EPAULE PROFIL AXILLAIRE: VISUALISE QUART EXTERNE DE LA CLAVICULE BIG 1 BIG 3 BIG 2 OSTEOPHYTES AcClav

TABLEAUX CLINIQUES DE RUPTURE DE COIFFE EPAULE DOULOUREUSE ET ENRAIDIE OU PSEUDOPARALYTIQUE APRES TRAUMATISME RECENT →IMPOSSIBILITE DE DIAGNOSTIC PRECIS→KINE ASSOUPLISSEMENT TABLEAU 2 - MOBILITE ACTIVE EPAULE DOULOUREUSE PRESQUE NORMALE - EXAMEN CLINIQUE POSITIF POUR UN TYPE ANATOMIQUE DE RUPTURE →REPARATION CHIRURGICALE POSSIBLE→KINE PREPARATOIRE TABLEAU 3 -DEFICIT IMPORTANT EN ELEVATION ANTERIEURE ACTIVE -AMYOTROPHIE DES FOSSES SUS ET SOUS EPINEUSES -CLAIRON POSITIF →RUPTURE ETENDUE AVEC EXTENSION POSTERIEURE PETIT ROND →KINE 3X/SEM ET AUTOREEDUCATION 3-4X/JOUR 2è CONSULTATION AVEC ARTHROSCANNER DANS TOUS LES CAS

ARTHROSCANNER EXAMEN DE REFERENCE POUR IMAGERIE RCR DETAILS SUR ASPECT DE LA RUPTURE PLAN FRONTAL ET SAGITTAL FACTEURS PRONOSTIQUES : ATROPHIE DES MUSCLES INDICE DE DEGENERESCENCE GRAISSEUSE(GOUTALLIER)‏ APPRECIE LA POSITION ET LES LESIONS DU LONG BICEPS

ARTHROSCANNER EXTENSION FRONTALE TYPE 1: DISTALE TYPE 2: INTERMEDIAIRE TYPE 3: RETRACTEE GLENE EXTENSION SAGITTALE ANTEROPOSTERIEURE POSITION DU BICEPS ETUDE INTERVALLE DES ROTATEURS

ARTHROSCANNER INDICE DE DEGENERESCENCE GRAISSEUSE DE GOUTALLIER (IDG)‏ Les 4 stades d'involution graisseuse sur coupes horizontales concernant le supraépineux - Stade I quelques images linéaires hypodenses au sein du corps musculaire, isodensité de ces bandes graisseuses par rapport à la graisse sous-cutanée. - Stade II : présence de graisse en quantité un peu supérieure par rapport au stade I mais inférieure au muscle. - Stade III : il existe autant de graisse que de muscle avec cet aspect de stries hypodenses au sein du corps musculaire. - Stade IV : il n'existe pratiquement plus de structure musculaire mais une involution graisseuse massive.

ARTHROSCANNER

QUELLE PLACE POUR L'IRM? ARTHRO IRM EXCELLENT MAIS INVASIF ANALYSE DIFFICILE DES LESIONS DISTALES CAR HYPERSIGNAL TENDINEUX<>ZONE CRITIQUE HYPOVASCULARISEE→FX POS SIGNAL TENDINEUX DISTAL PROCHE DU SIGNAL CORTICAL ADJACENT→FX NEG PERMET L'ETUDE DES LESIONS INTERMEDIAIRES ET RETRACTEES DE L'EXTENSION ANTERO POSTERIEURE DES RUPTURES DISPONIBILITE INSUFFISANTE EN FRANCE ARTHRO IRM EXCELLENT MAIS INVASIF COUT ELEVE BENEFICE NON JUSTIFIE FACE A ARTHROSCAN AVENIR = ARTHRO SCANNER MULTIBARETTES ET COUPES INFRAMILLIMETRIQUES

OPTIONS THERAPEUTIQUES -TRAITEMENT FONCTIONNEL PAR REEDUCATION -ARTHROSCOPIE DECOMPRESSIVE SOUS ACROMIALE -REPARATION CHIRURGICALE ARTHROSCOPIQUE -REPARATION CHIRURGICALE A FOYER OUVERT -CHIRURGIE SUBSTITUTIVE PAR LAMBEAUX MUSCULAIRES -ARTHROPLASTIE PROTHETIQUE

OPTIONS THERAPEUTIQUES TRAITEMENT FONCTIONNEL PAR REEDUCATION PATIENTS AVEC RUPTURE DE COIFFE IRREPARABLES AVEC CONTRE INDICATIONS CHIRURGICALES OU NE SOUHAITANT PAS SE FAIRE OPERER SATISFAIT DU RESULTAT DES PREMIERES SEANCES →TRAVAIL ABAISSEURS EXTRINSEQUES EPAULE →TRAVAIL DU DELTOIDE →PHYSIOTHERAPIE ANTALGIQUE

OPTIONS THERAPEUTIQUES ARTHROSCOPIE DECOMPRESSIVE SOUS ACROMIALE -Débridement tissus dévitalisés et inflammatoires -Suppression conflit osseux primitif -Ténotomie ou ténodèse du long biceps Amélioration rapide et durable sur la douleur Gain au score de CONSTANT de 26 points Gain en mobilité articulaire de 30 % SOO(1994) 87 patients recul 5 ans 80 % satisf. SFA(1998) 283 patients recul 4 ans 78 % satisf.

OPTIONS THERAPEUTIQUES REPARATION CHIRURGICALE SUTURE DIRECTE DE LA RUPTURE TENDINEUSE OU REINSERTION TRANSOSSEUSE CIEL OUVERT meilleur contrôle, meilleur ancrage tendineux mais cicatrice, récupération plus longue ARTHROSCOPIQUE courbe d'apprentissage↔opérateur dépendant résultat fonction de la technique de suture employée récupération fonctionnelle plus rapide: peu d'adhérences Pas de différence à 6 mois

OPTIONS THERAPEUTIQUES REPARATION CHIRURGICALE ARTHROSCOPIQUE

OPTIONS THERAPEUTIQUES REPARATION CHIRURGICALE ARTHROSCOPIQUE

OPTIONS THERAPEUTIQUES ARTHROPLASTIE PROTHETIQUE SEULE SOLUTION EN CAS D'OMARTHROSE DOULOUREUSE ET ECHEC D'UN TRAITEMENT CONSERVATEUR (KINE, AINS, INFILTRATION)‏ PROTHESE HUMERALE SIMPLE PROTHESE INTERMEDIAIRE PROTHESE INVERSEE

OPTIONS THERAPEUTIQUES ARTHROPLASTIE PROTHETIQUE PROTHESE HUMERALE SIMPLE PROTHESE BIPOLAIRE TRES EFFICACE SUR LA DOULEUR, PEU SUR LA MOBILITE bonne indication = usure concentrique glène et voûte acromiale intacte patient<65 ans

OPTIONS THERAPEUTIQUES ARTHROPLASTIE PROTHETIQUE PROTHESE INVERSEE Grammont(1985)‏ -BUT: AUGMENTER le bras de levier deltoidien STABILISER l 'épaule en EAA par médialisation et abaissement du centre de rotation de l'épaule tout en rendant ce point FIXE

OPTIONS THERAPEUTIQUES ARTHROPLASTIE PROTHETIQUE PROTHESE INVERSEE SIRVEAUX(2004) 77 patients recul 44 mois EEA 138° 92% satisf. DOURSOUNIAN(2002)‏ 55 patients recul 39 mois EEA 133° 90% satisf.

OPTIONS THERAPEUTIQUES ARTHROPLASTIE PROTHETIQUE PROTHESE INVERSEE -EXCELLENT RESULTAT SUR LA DOULEUR ET L'EEA -FONCTIONNE GRACE AU DELTOIDE -INDICATION IDEALE POUR OMARTHROSE EXCENTREE SUR RUPTURE IRREPARABLE DE LA COIFFE DES ROTATEURS MAIS FAIBLE RECUL A LONG TERME → A RESERVER AUX SUJETS DE PLUS DE 70 ANS

OPTIONS THERAPEUTIQUES CHOIX DECISIONNEL SERA FONCTION: -REPARABILITE DE LA COIFFE -QUALITE ENVIRONNEMENT MUSCULAIRE -AGE -CONTEXTE SOCIO-PROFESSIONNEL DU PATIENT -CAPACITE DU PATIENT A PRENDRE EN CHARGE LA REEDUCATION POST OPERATOIRE

OPTIONS THERAPEUTIQUES SOFCOT 2002 CONSENSUS NATIONAL facteurs cliniques péjoratifs de la réparation -age > 65 ans -EAA < 120° -Rot ext < 30° -CONSTANT < 40 points facteurs radiologiques péjoratifs de la réparation -ESA < 7 mm -IDG > 1 -Arthroscanner : 2 tendons + rupture rétractée glène

OPTIONS THERAPEUTIQUES SOFCOT 2002 CONSENSUS NATIONAL causes des ruptures itératives? -Taille rupture initiale -Difficultés de réparation: qualité tendineuse, rétraction -IDG=Moyenne de DMG de chacun des 3 muscles IDG> 1, 50% coiffes seulement seront étanches IDG> 2, aucune coiffe étanche à la révision Pas de Rupture itérative si réparation facile, sans tension FREQUENCE RUPTURE ITERATIVE ↑ AVEC AGE DU PATIENT

OPTIONS THERAPEUTIQUES QUE PROPOSER AU PATIENT? EVITER D'OPERER UNE EPAULE ENRAIDIE KINESITHERAPIE PREOPERATOIRE INDISPENSABLE RUPTURE ISOLEE DISTALE ET INTERMEDIAIRE SUPRA EP: < 55 ans REPARATION CHIRURGICALE pour patient symptomatique, actif, coopérant pour la rééducation et conditions anatomiques favorables 55-65 ans IDEM sauf mauvaises conditions anatomiques > 65 ans ARTHROSCOPIE DECOMPRESSIVE PALLIATIVE

OPTIONS THERAPEUTIQUES LA CICATRISATION EST ELLE POSSIBLE CHEZ LE SUJET > 65 ANS APRES REPARATION CHIRURGICALE ? Charousset(Paris)‏ Etude prospective non randomisée patients > 65 ans Rupture transfixiante coiffe réparée entièrement sous arthroscopie Evaluation par CONSTANT et SST en préop et à la révision Arthroscanner de contrôle systématique à 6 mois Cohorte de 88 patients, recul de 3 ans 45 cas: 2 tendons 58 cas: rétraction frontale distale IDG moyen 0.6 → 59 % coiffes étanches à 6 mois avec un gain au CONSTANT de 32 points

OPTIONS THERAPEUTIQUES RUPTURE EN POSITION INTERMEDIAIRE OU RETRACTEE A LA GLENE SUPRA ET INFRA EPINEUX Taux de rupture itérative 52-73%, 100% si IDG >2 < 55 ans réparation directe rarement possible →lambeau deltoidien →tendinoplastie prothétique →arthroscopie décompressive et ténotomie du Long biceps > 55 ans →arthroscopie décompressive et ténotomie du Long biceps

OPTIONS THERAPEUTIQUES RUPTURES TRITENDINEUSES RETRACTEES ESA < 5 MM OMARTHROSE EXCENTREE →REPARATION IMPOSSIBLE →ARTHROSCOPIE DEPASSEE SEULE POSSIBILITE = ARTHROPLASTIE PROTHETIQUE HUMERALE SIMPLE INTERMEDIAIRE TOTALE INVERSEE

CONCLUSION LA RUPTURE DE LA COIFFE DES ROTATEURS FAIT PARTIE D'UN PROCESSUS DEGENERATIF PHYSIOLOGIQUE DES TENDONS FAVORISEE PAR UN CONFLIT OSSEUX PRIMITIF AGGRAVEE PAR UN TRAUMATISME MEME MINEUR PEUT RESTER STABLE ET ASYMPTOMATIQUE LONGTEMPS EVOLUE INEXORABLEMENT VERS L' OMARTHROSE EXCENTREE TRAITEMENT NON SYSTEMATIQUE MAIS ADAPTE A CHAQUE CAS ARTHROSCANNER INDISPENSABLE A LA DECISION THERAPEUTIQUE RESULTAT FINAL APRES REPARATION EST LONG A ACQUERIR RESTER MODESTE DANS SES INDICATIONS CHIRURGICALES

CONCLUSION MERCI A TOUS