Anesthésie du patient ayant un rétrécissement en chirurgie non cardiaque Vincent PIRIOU Centre Hospitalier Lyon Sud

Mme C, 75 ans, se lève la nuit pour aller aux toilettes, chute sur le chemin des toilettes, appelle son mari qui appelle le 15. PEC par les pompiers, arrivée au SAU Diagnostic de fracture de l’extrémité supérieure du fémur Arrivée en SSPI, après un BIF par l’urgentiste, pour PEC chirurgicale A l’auscultation: souffle systolique en écharpe, râpeux, créscendo puis décrescendo, extinction de B2

Anesthesiology 2014; 121:00-00 47 à 60% des patients sont opérés après 48h!

CMAJ 2010.DOI:10.1503/cmaj.092220 Délai de PEC <48-72h

Anesthésie d’un patient porteur d’un Rétrécissement Aortique A - Physiopathologie du RA 1/ Etiologies 2/ Sévérité 3/ Evolution 4/ Retentissement

Anesthésie et Valvulopathie aortique: l ’épidémiologie plus de « data » pour le RA que l ’IA quels risques ? Endormir pour chirurgie non cardiaque; précautions Remplacement valvulaire préalable ?

Le rétrécissement aortique: étiologie et définition d’un RA serré 1/ Etiologies RA dégénératif : calcifié = Maladie de Monckeberg+++ cause la plus fréquente après 50 ans 2-7% population>65 ans RA congénital (bicuspidie) RA rhumatismal (RAA) Autres: formes congénitales

Le rétrécissement aortique: étiologie et définition d ’un RA serré 2/ Sévérité Sténose sévère : gradient de pression > 50 mmHg si la fonction VG est conservée Surface aortique normale = 3-4 cm2 1,5 cm² 1cm² RA minime RA modéré RA serré Surface aortique indexée : RA serré (SA < 0,6 cm²/m²)

Le rétrécissement aortique: étiologie et définition d ’un RA serré 3/ Evolution Evolution inéluctable de 0,1 à 0,15 cm2/an Rechercher des symptomes: douleur angineuse, syncope, vertiges, dyspnée RA symptomatique = tournant évolutif (survie<2-3 ans)

Le rétrécissement aortique: étiologie et définition d ’un RA serré 3/ Evolution Symptomes: Dyspnée Douleur thoracique HypoTA Réduction réserve coronaire HVG concentrique Dysfonction diastolique Augmentation P diastolique Tau de survie= 15-50% à 5 ans

Le rétrécissement aortique: étiologie et définition d ’un RA serré 4/ Evaluation Recherche systématique en Cs d’anesthésie Auscultation: souffle systolique rapeux en losange Sévérité = disparition B2 Anamnèse: symptomatologie Indication d’échocardiographie en cas de détection d’un souffle

Le rétrécissement aortique: étiologie et définition d ’un RA serré 4/ Evaluation RA serré = Surface aortique<1cm2 ou <0,6 cm2/m2 Associée à une vélocité maximale > 4 m/s et un gradient moyen > 40 mmHg avec VG préservé

Le rétrécissement aortique: étiologie et définition d ’un RA serré 4/ Evaluation L’évaluation du risque opératoire repose sur 6 piliers : Evaluation de la sévérité de la sténose aortique, Tolérance à l’effort du patient, Evaluation de la fonction systolique ventriculaire gauche, Recherche d’une coronaropathie associée, Analyse du risque inhérent à l’intervention chirurgicale Réalisation d’un index de risque cardiaque.

Hypertrophie pariétale concentrique RA: physiopathologie 4/ Retentissement Surcharge de pression Hypertrophie pariétale concentrique Photo écho de RAC

RA: physiopathologie Hypertrophie concentrique Fonction systolique conservée (Altération de la fonction systolique = mauvais pronostic) Insuffisance cardiaque secondaire Risque ischémique accru Altération de la fonction diastolique (diminution de la compliance, Augmentation de la PTDVG) Contribution importante de la systole auriculaire

RA: hypertrophie concentrique du VG

Physiologie Pressions Volume Ventriculaire Bruits du Coeur Clinique B1 Contraction Relaxation Distension Artère Pressions Ventricule Volume Ventriculaire Bruits du Coeur B4 B2 B3 B1 Clinique Systole Diastole

Courbe Pression Volume D Pression SS%=(EDL-ESL)/EDL ECG Ejection ES OA FA L Relaxation iso-volumétrique Contraction iso-volumétrique LVP ED dPdt Diastasis FM OM ED ED ES Longueur

Courbe pression-Volume lors d'une occlusion cave 100 75 Pression (mmHg) 50 25 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 Longueur (mm)

Compliance ventriculaire Pression Volume VG VD VG VD Pression Volume VG

RA: hypertrophie concentrique et compliance ventriculaire Compliance normale Compliance basse RA serré Pression PTDVG VTD Volume

RA: hypertrophie concentrique et importance de la contraction auriculaire Ventricule normal Trouble de compliance Contraction oreillette : 10 à 15% du remplissage ventriculaire Contraction oreillette : --> 40% du remplissage ventriculaire Pression OG Pression VG * *: contraction OG temps Pression

Anesthésie d’un patient porteur d’un Rétrécissement Aortique B – Complications périopératoires en Xie non cardiaque 1/ Sensibilité au remplissage 2/ Ischémie 3/ limites d’adaptation du VES

RA: hypertrophie concentrique et sensibilité aux variations de volémie Hypovolémie Baisse du tonus veineux Perte de la contraction auriculaire Hypervolémie Baisse du VES et de la PA OAP

RA: hypertrophie concentrique et risque d’ischémie myocardique Risque d’ischémie myocardique par: MVO2 accrue distance intercapillaire augmentée réserve coronaire diminuée pression de perfusion diminuée (sous-endocarde +++) par élévation de PTDVG (importance du respect de la PA +++) Toute baisse des RVS peut entraîner une ischémie  gravité +++ infarctus sur myocarde hypertrophique association fréquente RA dégénératif et similitude avec maladie coronarienne (lésions coronaires associées dans plus de 50% des cas)

RA: limites d’adaptation du VES VES limité: VTD peu « augmentable » et éjection limitée par l ’obstacle. Fréquence pas trop élevée (risque ischémique) PA = Qc (VES.Fc) x RVS Faciles à moduler avec les vasoconstricteurs A maintenir

Anesthésie d’un patient porteur d’un Rétrécissement Aortique C – En pratique: prise en charge 1/ Risques et complications 2/ Evaluation préopératoire 3/ Monitorage 4/ Les objectifs

RA: Prise en charge en pratique: 1/ risque et complications VES limité par la sténose aortique Hypertrophie concentrique Altération de la fonction diastolique Association hypertrophie Atteinte coronarienne Qc limité Sensibilité accrue : - Baisse du retour veineux (hypoTA, bas débit) - Perte de contraction auriculaire - Hypervolémie (OAP) Risque accru d’ischémie Et/ou d’infarctus PA dépendante des RVS

RA: Prise en charge en pratique: 1/ risque et complications Les principales complications sont: Hypotension Bas débit Troubles du rythme mal tolérés Oedème pulmonaire Ischémie Infarctus du myocarde

Le RA: Un facteur de risque RA serré (gt>50mmHg) ou moyen (25-50 mmHg) Gradient modéré ou sévère 216 contrôles (Date et Xie) 15/108 = 14% 4/216 = 2% 5/16 = 31% RA = facteur de risque: OR= 5,2 CI95%[1,6-17] 10/92 = 11% Kertai Am J Med 2004;116:8-3

- Mortalité J30 identique: 5,9 vs 3,1 % European Heart Journal (2014) 35, 2372–2381 Xie a risque élevé ou intermédiaire 500 000 échocardiographies, 256 RA serrés Comparaison par rapport à des patients sans RA - Mortalité J30 identique: 5,9 vs 3,1 % - MACE (DC, IDM, tbles rythme vent, IC…)18% vs 10,5% pour le groupe RA serré (p=0,01), essentiellement des IC Xie urgence = prédicteur le plus important de mortalité Si RA asymptomatique: pas de différence de mortalité (3%) et de MACE (12%) Si RA symptomatique: MACE (28 vs 8,5%) et mortalité augmentée (9,4% vs 3,8%)

- Amélioration des techniques d’anesthésie et de Xie - SIPO European Heart Journal (2014) 35, 2346–2348 - Mortalité périopératoire sur estimée++++++ chez les RA serré Asymptomatiques (ne s’applique pas aux patients symptomatiques) - Amélioration des techniques d’anesthésie et de Xie - SIPO - Monitorage hémodynamique spécifique - Si patient symptomatique: dyspnée ou douleur thoracique En ce cas: TAVI ou RVA = bioprothèse

R.A. et anesthésie : 2/ Evaluation préopératoire Le reconnaître Evaluer sa sévérité (surface >> gradient) Bénéfice – risque: indication à un RVA (à quel risque ?) Respecter objectifs +++

Evaluation de la sévérité du RA Symptomatologie ? (capacité à l’effort, angor, IC, syncopes) sévère modéré Existence d’un symptome = Indication de RVA avant Xie faible La sévérité du RA est appréciée par 3 éléments: Gradient de pression (mais fonction du débit) L’estimation du débit La surface aortique ++++ - Mais aussi fonction VG, et coronaropathie associée

Risque CV en fonction de la chirurgie (non cardiaque)

Anesthésie d’un patient ayant un RA serré: 3/ quel monitorage ? Sévérité du RA, fonction VG Type de chirurgie Ischémie Monitorage hémodynamique Pression artérielle

Anesthésie d’un patient ayant un RA serré: 3/ quel monitorage ? PA invasive si risque Xal élevé ou modéré Monitorage du segment ST (limite en cas d’HVG ou de BBG) Swan Ganz, PICCO, Doppler Oeso, Vigiléo…autre mesure du DC: en fonction des équipes

R.A. et anesthésie : 4/ les objectifs Monitorage de la pression artérielle invasive si chirurgie à risque élevé ou modéré +++ Intérêt de la phényléphrine (a pur)

Reco ESC 2012: - Si patient symptomatique: annuler la Xie, faire RVA ou TAVI (sauf Xie d’urgence) - Si patient asymptomatique: - Annuler la Xie si la valve n’a pas été évaluée depuis 1 an, - Faire la Xie si risque Xal faible ou intermédiaire, - envisager un RVA (bioprothèse – TAVI) en fonction du risque lié au RVA pour le patient (???)

Anesthésie et RA: Conclusion arbre décisionnel sévère ? ?

RA serré requérant une Xie non cardiaque European Heart Journal (2014) 35, 2346–2348 RA serré requérant une Xie non cardiaque Symptomes oui non Risque pour RVA bas élevé RVA avant Xie non cardiaque Xie non cardiaque sous monitoring spécifique TAVI? Xie non cardiaque avec monitoring spécifique

Anesthésie et RA: Conclusion (1) CAT Choix entre une AG et une anesthsie rachidienne: préférer une AG (risque moindre) Choisir des agents et une technique entraînant une stabilité hémodynamique (Etomidate, AIVOC) Maintenir un rythme sinusal +++ Utiliser des VC pour le contrôle immédiat de la PA Eviter les accès hypertensifs Surveillance postopératoire en SSPI ou en réanimation Faire des dosages de TnI et des ECG itératifs

Anesthésie et RA: Conclusion (2) - Ne pas méconnaître (Cs) - Décision – prise en charge collégiales - Le RA serré reste une cardiopathie à risque, surtout si il est symptomatique, En cas de RA serré symptomatique (angor, syncope ou dyspnée), la sténose aortique doit être corrigée avant de procéder à la chirurgie non cardiaque. Seules les interventions urgentes et vitales, peuvent être envisagées. En cas de RA serré asymptomatique, la chirurgie peut être réalisée