Module 14 « sang et métabolisme » Hôpital Croix-Rousse Lyon Item 252. Insuffisance rénale aiguë - anurie - Diagnostiquer une IRA et une anurie - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge Pr Claude GUERIN Réanimation Médicale Hôpital Croix-Rousse Lyon claude.guerin@chu-lyon.fr Module 14 item 252

Ouvrages de référence Réanimation Médicale, CNERM, Masson, 2000. Critical Care Nephrology, Bellomo-Ronco, Kluver, 1998. Module 14 item 252

DIAGNOSTIQUER UNE INSUFFISANCE RÉNALE AIGUE OU UNE ANURIE Module 14 item 252

PLAN Définition Diagnostic Situations d’urgence Insuffisance rénale aiguë anurie Diagnostic IRA pré-rénale IRA post-rénale IRA intra-rénale Situations d’urgence hyperkaliémie oédème pulmonaire acidose métabolique choc septique IRA chez le transplanté rénal Module 14 item 252

DEFINITION Insuffisance rénale aiguë Anurie défaillance brutale de la fonction rénale (F.G.) syndrome et non pas maladie multiples critères de définition créatininémie urée sanguine clairance créatinine diurèse recours à l’épuration extra-rénale Anurie symptôme diurèse < 500 ml / 24 hs Module 14 item 252

DIAGNOSTIC POSITIF Il s’agit d’une IRA car il y a une dégradation brutale de la fonction rénale la fonction rénale antérieure était normale il n’ y a pas d’argument pour une IRC antérieure Module 14 item 252

ARGUMENTS EN FAVEUR D’UNE IRA SUR IRC Notion d’une néphropathie connue signes cliniques d’IRC: prurit, nycturie, conjonctivite, neuropathie, péricardite hypocalcémie, hyperphosphorémie, anémie petits reins échographiques ou gros reins de PKR Module 14 item 252

IMPORTANCE DU CONTEXTE DE SURVENUE ++++ MÉDICAL POST-OPÉRATOIRE POST-TRAUMATIQUE OBSTÉTRICAL DÉFAILLANCE RÉNALE ISOLÉE habituellement hospitalisée en néphrologie – mortalité < 25% DÉFAILLANCE RÉNALE ASSOCIÉE À D’AUTRES DÉFAILLANCES DE FONCTIONS VITALES hospitalisée en réanimation - mortalité > 50 % Module 14 item 252

IMPORTANCE APPROCHE PAR NIVEAU ++++ 50% pré-rénale 10% post-rénale 40% intra-rénale 70% tubulaire 75% ischémique 25% non ischémique 30% non tubulaire PRE-RENALE POST-RENALE INTRA-RENALE Module 14 item 252

Fonctionnelle Anatomique artères veines I.R.A. PRE-RENALE Module 14 item 252

I.R.A. FONCTIONNELLE Pas (encore) de lésion anatomique intrarénale. FG n’est plus maintenue en présence d’une diminution du FSR (auto-régulation rénale dépassée). Ischémie rénale. Réversible si reconnaissance et traitement rapides. Sinon lésions ischémiques. facteur fonctionnel très fréquent, surajouté à un facteur organique. à rechercher et à traiter +++. Module 14 item 252

I.R.A. FONCTIONNELLE - causes hypovolémie absolue Hb: hémorragie Pt: hypoalbuminémie, brûlures DEC par fuite urinaire ou digestive d’eau et de sel hypovolémie efficace choc septique, sepsis syndrome hépato-rénal baisse du débit cardiaque choc cardiogénique IVG aiguë IVD aiguë médicaments AINS IEC surdosage en b bloquant Module 14 item 252

I.R.A. FONCTIONNELLE diagnostic Evaluation hémodynamique PVC cathétérisme cardiaque droit échographie cardiaque Indices urinaires NaU < 20 m mol/L FENa < 1% U/P urée > 8 U/P créat > 40 Uosmol > 500 mosmol/l eau urines cytologiquement normales protéinurie = 0 examen clinique signes de DEC hypotension artérielle signes d’insuffisance cardiaque Module 14 item 252

I.R.A. ANATOMIQUE PRE-RENALE - causes Obstruction artérielle proximale thrombose, embolie, dissection artère rénale sténose bilatérale artères rénales dissection aortique type III anévrysme aorte abdominale disséquant ou non Obstruction des veines rénales thrombose +++ compression envahissement néoplasique Module 14 item 252

I.R.A. ANATOMIQUE PRE-RENALE diagnostic Clinique contexte vasculaire anurie brutale douleurs lombaires souffle abdominal HTA - HTA maligne Choc (sevrage en rénine) Para clinique échographie anévrisme aorte échographie doppler scintigraphie rénale sensibilisée par IEC TDM avec injection contexte traumatologique angio-IRM +++ Module 14 item 252

I.R.A POST-RÉNALE obstructive ou excrétoire facteurs de l’IRA causes obstacle infection causes obstacles intrinsèques Lithiase Caillot tumeur obstacles extrinsèques fibrose rétropéritonéale Hématome Périurétérite kyste de PKR Module 14 item 252

I.R.A POST-RÉNALE Diagnostic arguments cliniques contexte post-opératoire, traumatique anurie brutale ou polyurie diurèse à éclipse douleurs hématurie infection touchers pelviens arguments paracliniques mise en évidence d’une dilatation pyélo - calicielle dans les urines, hématurie non glomérulaire, leucocyturie Module 14 item 252

PBR I.R.A. INTRA-RÉNALE Atteinte tubulaire prédominante : NTA Atteinte interstitielle prédominante : NIA Atteinte glomérulaire prédominante : GNA Atteinte vasculaire prédominante : Vasculopathie intra rénale PBR Module 14 item 252

INDICATIONS PBR PBR NON indiquée si contexte clinique suffisamment évocateur de NTA PBR indiquée secondairement si non reprise de diurèse ou non amélioration fonction rénale au delà de 3-4 semaines rapidement (2-3 jours) si arguments pour maladie de système ou suspicion atteinte rénale complexe (lupus) ou IRA sur certains types IRC (GNC) très rapidement si transplantation rénale Module 14 item 252

CONTRE-INDICATIONS PBR Troubles de l’hémostase HTA non contrôlée Rein unique (en dehors de la transplantation rénale) Micro anévrysmes intra rénaux (PAN) Module 14 item 252

ATTEINTE TUBULAIRE AIGUË CAUSES Ischémie rénale Choc Sepsis sans choc Toxique endogène hémolyse aiguë intravasculaire rhabdomyolyse exogène produit de contraste aminosides, Ampho B cyclosporine, tacrolimus platine Module 14 item 252

ATTEINTE TUBULAIRE AIGUË diagnostic positif signes de choc exposition à un toxique Indices urinaires NaU > 20 mmol/L FENa > 1 % U/P urée < 8 U/P créat < 40 Uosmol < 500 mosmol/l eau biochimie urinaire protéinurie faible (< 1 g / 24 Hs) et de type tubulaire myoglobinurie hémoglobinurie cytologie urinaire par microscopie en contraste de phase cylindres granuleux contenant des cellules tubulaires +++ Module 14 item 252

ATTEINTE INTERSTITIELLE AIGUË Causes infectieuses Bactériémiques Urinaires ascendantes toxique (immuno allergique) allopurinol rifampycine Antibiotiques: b lactamines, vancomycine, AINS Très nombreux médicaments impliqués Métaboliques néphropathie uratique aiguë Néoplasiques myélome lymphome Module 14 item 252

ATTEINTE INTERSTITIELLE AIGUE Diagnostic contexte clinique sepsis signes cutanés éosinophilie et éosinophilurie microscope en contraste de phase cylindres formés par un conglomérat de Polynucléaires neutrophiles ou éosinophiles hématurie non glomérulaire PBR indispensable au diagnostic corticothérapie Module 14 item 252

ATTEINTE GLOMERULAIRE AIGUE primitives (90%) secondaires infectieuses intra-infectieuses (Berger, EI, abcès profond) post-infectieuses (GNA post-streptococcique) toxiques Tumorales secondaires à des maladies générales Lupus angéites nécrosantes (PAN, Wegener) Goodpasture amylose cryoglobulinémie purpura rhumatoïde Module 14 item 252

ATTEINTE GLOMERULAIRE AIGUE Diagnostic syndrome glomérulaire aigu oédemes HTA IRA urines rares, « bouillon de boeuf » hématurie macro ou microscopique constante Dans les suites (intervalle libre) d’une infection Module 14 item 252

ATTEINTE GLOMERULAIRE AIGUE Diagnostic signes urinaires protéinurie glomérulaire hématurie glomérulaire complément sérique effondré ou normal ou augmenté anomalies immunologiques fonction de l’étiologie (ACAN, ANCA, ICC …) PBR indispensable chez l’adulte Module 14 item 252

NEPHROPATHIE VASCULAIRE AIGUE INTRARENALE causes S.H.U. nécrose corticale embols de cholestérol sclérodermie Module 14 item 252

NEPHROPATHIE VASCULAIRE AIGUE INTRARENALE S.H.U. anémie, thrombopénie, hémolyse, schizocytes, IRA M.A.T. primaire ou secondaire (diarrhée E.Coli) nécrose corticale CIVD intense contexte gravidique aucune récupération rénale Module 14 item 252

NEPHROPATHIE VASCULAIRE AIGUE INTRARENALE Embols de cholestérol signes cutanés (livedo) éosinophilie embolie rétinienne hémorragie digestive déclenchement par artériographie, anticoagulant Module 14 item 252

IDENTIFIER LES SITUATIONS D’URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE Module 14 item 252

Situations d’urgence hyperkaliémie oédème pulmonaire acidose métabolique choc septique IRA chez le transplanté rénal Module 14 item 252

HYPERKALIEMIE Grave si > 6,5 mmol/L signes ECG ondes T pointues paralysie sinusale BAV III aigu 8,6 mmol/L Module 14 item 252

HYPERKALIEMIE A mettre en route simultanément pour faire baisser rapidement la kaliémie Arrêt des apports et des facteurs toxiques (antialdostérone, IEC) Insuline + glucose IV b mimétiques Diurétiques IV résine échangeuse de cations (kayexalate ® per os) alcalinisation IV Pour contrecarrer les effets cardiaques de l’hyperkaliémie calcium IV EER en urgence si Échec des traitements précédents Anurie Contexte d’hyperproduction de potassium (rhabdomyolyse) Si arrêt circulatoire réanimation cardiorespiratoire sonde EES Module 14 item 252

OAP Obtenir une diurèse et une natriurèse furosémide IV réduire la précharge cardiaque gauche nitrés IV ventilation mécanique (VS-PEP) EER en urgence si Échec des traitements précédents Anurie persistante Module 14 item 252

ACIDOSE METABOLIQUE Acidose métabolique avec augmentation du trou anionique acidose lactique parfois associée ou autres mécanismes selon étiologies pas de seuil de pH plasmatique dangereux proposable prise en charge alcalinisation IV non sauf si hyperkaliémie hyperventilation à respecter ou à induire épuration extrarénale Conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence Lille Juin 1999 – Réanimation Urgences 1999;vol 8 (6):421-528. Module 14 item 252

CHOC SEPTIQUE restaurer pression artérielle systémique et remplissage vasculaire adéquat identifier l’existence d ’une IRA dans le tableau Évoquer un point de départ urologique hémodialyse Module 14 item 252

IRA CHEZ LE TRANSPLANTE RENAL Période post-opératoire immédiate (1er mois) NTA ischémique instabilité hémodynamique chez le donneur Durées des IF, IC instabilité per-opératoire Hémorragie sepsis NTA toxique Iode aminosides Cyclosprine, Tacrolimus causes chirurgicales vasculaires proximales et urologiques REJET AIGU Ultérieurement Rejet +++ Infections +++ sténose artère du greffon Récidive néphropathie initiale Module 14 item 252

Que recherchez-vous comme autres anomalies cliniques ? Sujet de 75 ans hypertendu, traité par Lasilix + Loxen LP-Notion d’une Proteinurie. aggravation récente de son HTA : céphalées, PAS / PAD 200/100 mm Hg  majoration du traitement avec introduction de Renitec. Consulte son médecin deux semaines plus tard pour asthénie. PAS / PAD 120/60 Couché 80/40 debout. Que recherchez-vous comme autres anomalies cliniques ? Signes de DEC et DIC Souffle lombaire Quels examens biologiques réalisez-vous ? Dosage créatinine, urée, Na, K, Pt, Hte sur sang Dosage Na, K, urée, créatinine sur échantillon dans urines Voici les résultats ? Sang créatinine 350 mcmol/l, urée 40 mmol/l, Na 132 mmoml/l, K 6 mmol/l, Pt 85 G/l, Hte 50% Urines Na 15 mmol/l, K 30 mmol/l, urée 350 mmol/l Quelle est votre interprétation ? IRA fonctionnelle par hypovolémie par excès de diurétiques – hyperkaliémie par IRA + IEC Quelle prise en charge proposez-vous ? Hospitalisation Mesure de la diurèse ECG, GDS Arrêt Renitec et lasilix Kayexalate ? Resalage IV prudent sous contrôle de la PA Surveillance biologique Module 14 item 252

Discussion ultérieure ? Si votre hypothèse diagnostique est exacte à quelle évolution vous attendez-vous ? En 24 – 48 heures Reprise de diurèse Diminution de la créatinine et normalisation électrolytique Discussion ultérieure ? Nature du traitement antihypertenseur Il manque un examen ? Echographie rénale Il manquait une donnée importante ? Valeur de la créatininémie de référence Module 14 item 252

2- septique ou cardiogénique ? 3- si septique : porte d’entrée ? Patiente de 50 ans, LEAD sous corticoïdes, pas d’atteinte rénale, IA importante. Douleurs sous-costales droites avec température à 39°C et frissons. Admise aux urgences: PA 70/30 mm Hg, marbrures, défense HCD, hépatomégalie douloureuse, anurie, polypnée, crépitants bilatéraux, troubles de conscience, leucocytes 30 000 / mm3, CRP 300 mg/l, RP syndrome alvéolaire bilatéral. Hypothèses diagnostiques ? 2- septique ou cardiogénique ? 1- choc 3- si septique : porte d’entrée ? 4- EI ? Examens complémentaires ? Iono Sg Créat 500 mcmol/l – Na 125 mmol/l – K 5,5 mmol/l – Pt 50 g/l GDS Sous 10 L/min O2 PO2 45 mmHg - PCO2 23 mmHg - pH 7,22 Quelle prise en charge proposez-vous ? ETO Correction du choc guidée par ? Assistance ventilatoire IA - pas de végétation - bon VG hémocultures E. Coli Ampi-S antibiothérapie Echo abdominale Cholecystite aigue lithiasique Avis chirurgical Module 14 item 252

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Au bout de 24 heures, correction gazométrique et hémodynamique mais persistance anurie, acidose et température. Que faites-vous ? hémodialyse chirurgie Module 14 item 252

Lésions de nécrose tubulaire aiguë cylindre Module 14 item 252

Vasoconstriction rénale IRA prérénale Vasoconstriction rénale IEC PAM FSR PcapG PcapG a.a. a.e. F.G. F.G. a.a. a.e. Kf Kf S iPG age SRAA NA diabète ADH SAR ET athérome PGI2, PGE2 kallikreines Na + NO Module 14 item 252

Que recherchez-vous comme autres anomalies cliniques ? Sujet de 75 ans hypertendu depuis de nombreuses années traité par Lasilix + Loxen LP-Notion d’une créatininémie à 110 mcmol/l. aggravation récente de son HTA : céphalées, PAS / PAD 200/100 mmHg  majoration du traitement avec introduction de Rénitec 5 mg/j. Consulte son médecin deux semaines plus tard pour asthénie. PAS / PAD 180/100 Couché et debout. Il est dyspneique au repos avec des oédèmes des chevilles. Que recherchez-vous comme autres anomalies cliniques ? Signes d’IVG + Souffle lombaire + Souffles vasculaires diffus Quels examens biologiques réalisez-vous ? Dosage créatinine, urée, Na, K, Pt, Hte sur sang Dosage Na, K, urée, créatinine sur échantillon dans urines Bandelette urinaire Voici les résultats ? Sang créatinine 250 mcomol/l, urée 40 mmol/l, Na 132 mmoml/l, K 3 mmol/l, Pt 60 G/l, Hte 35% Urines Na 15 mmol/l, K 30 mmol/l, urée 350 mmol/l Bandelette : proteinurie 2 + Quelle est votre interprétation ? HTA sévère – IRA – hyperaldosteronisme secondaire Quelle prise en charge proposez-vous ? Hospitalisation Mesure de la diurèse Monitoring PA ECG, GDS, RP, FO Échographie rénale Module 14 item 252

Quelle est votre interprétation ? Voici les résultats RP Oédème pulmonaire et cardiomégalie ECG HVG Écho rénale Petit rein droit FO Stade II-III Quelle est votre interprétation ? HTA maligne – suspicion HTA rénine-dépendante et notamment HTA rénovasculaire Quelle prise en charge proposez-vous ? Scintigraphie rénale, doppler pulsé artères rénales, angioIRM Contrôle tensionnel par inhibiteurs calciques et augmentation des diurétiques en maintenant les IEC à dose adaptée à la FG Artériographie rénale assez rapide avec angioplastie Module 14 item 252