V. Boute Makota, A. Schmitt Dr J. Perriot Place de l’unité de coordination de tabacologie: comment optimiser la prise en charge tabacologique des fumeurs V. Boute Makota, A. Schmitt Dr J. Perriot

TEXTES DE REFERENCE Loi EVIN 1991 étape historique dans la lutte contre le tabagisme Circulaire DH/E04 n°557 du 10/09/1996 relative à la constitution d’équipes d’alcoologie de liaison. Circulaire DH/E02/DGS2000/1820 du 03/04/2000 relative à la lutte contre le tabagisme dans les établissements de santé et au renforcement ou à la création de consultations hospitalières de tabacologie et d’unités de coordination de tabacologie Circulaire DHOS/02-DGS/SD6B 2000 460 du 08/09/2000 relative à l’organisation des soins pour les personnes ayant des conduites addictives. Décret de compétence infirmier du 29 /07/04

Les UCT Les UCT doivent répondre à un ensemble de critères définis par un cahier des charges précisés dans une circulaire (DGS/3 avril 2000). En particulier, elles doivent organiser la PEC et l’accompagnement des fumeurs les + dépendants, tant hospitalisés qu’en consultation externe…

Parmi ces fumeurs se trouvent fréquemment des sujets actuellement ou antérieurement confrontés à d’autres comportements addictifs: OH, cannabis, produits psychotropes, TCA, addictions aux jeu, au sport… Patients souvent concernés par des facteurs de vulnérabilité psycho-sociale et/ou psychopathologique souvent cumulés, communs aux autres addictions

Passage d’une dépendance à une autre Importance des polyconsommations Similitude de nombreux facteurs de risques Comorbidités fréquentes et similaires (trouble anxieux, dépressif, bipolarité….)

La PEC du patient addict, que ce soit en tabacologie, alcoologie, addictologie, aboutit toujours à une prise en compte des 3 dimensions bio-psycho-sociale, sur un suivi long et obligatoirement pluridisciplinaire

Le risque de dépendance "La toxicomanie c'est la rencontre entre un individu, un environnement et un produit" Claude Olievenstein Risque de dépendance = Vulnérabilité (V) x Caractéristiques liées au produit (P) x Exposition (E) V P E Facteurs de vulnérabilité (et de résistance) facteurs génétiques biologiques psychologiques sociaux Caractéristiques liées au produit : potentialités toxicomanogènes quantités consommées durées de consommation modes de consommation Facteurs d'exposition dans une société ou une micro société donnée Sources : Reynaud 1982

Le tabac: une addiction très fréquente Le tabac: la drogue la + addictive…. Grand nombre d’expérimentateurs, d’utilisateurs occasionnels, et de personnes dépendantes Le tabac est « nettement la drogue qui accroche le plus… » (Marc Valleur) Les consommateurs ne voient pas dans le tabagisme une conduite « autodestructrice », dans laquelle le sujet chercherait la maladie ou la mort . « on fume comme on respire, simplement par besoin »

Le tabac: Dépendance très forte au sens médical: le tabac est devenu un besoin, et s’en priver provoque un malaise important. La nicotine interfère avec le système de récompense du cerveau N’est pas tout à fait une dépendance au sens du DSM-IV: la drogue ne devient pas le centre de l’existence, le sujet ne s’identifie pas forcément à sa dépendance, il reste socialisé, inséré professionnellement, père ou mère de famille, et il fume comme d’autres ne fument pas…

Exemple de l’UCT du CHU de Clermont-Ferrand Le rôle des UCT Exemple de l’UCT du CHU de Clermont-Ferrand

Unité Coordination de Tabacologie Intervention en binôme (IDE / médecin tabacologue) dans l’aide au sevrage du tabac lors de consultations externes Intervention dans les services de soins -auprès du personnel (info, réflexion sur le tabagisme à l’hôpital ou sur leur tabagisme, repérage des patients fumeurs ) -auprès des patients en difficulté avec leur dépendance au tabac et relais avec les différentes structures de prises en charge de leurs commorbidités .

2. Unité Coordination de Tabacologie Intervention dans la prise en charge de groupes de sevrage pour le personnel hospitalier Intervention auprès des étudiants (IFSI) et des formations (DIU-CFPS) Intervention dans la prévention en milieu scolaire Participation dans la mise en place d’actions de sensibilisation au tabagisme (journée du 31 mai par ex) Poursuite de la mise en place de la charte du RHST (signée en 2004 au CHU Clt-Fd) Distribution d’outils

Modalités d’intervention auprès d’un patient fumeur hospitalisé Sur appel après repérage du patient fumeur: soit en urgence auprès du patient en difficulté car il est interdit de fumer à l’hôpital soit qu’il veut profiter de son hospitalisation pour envisager l’arrêt ou arrêter de fumer soit pour poursuivre un sevrage Au CHU de Clermont-Ferrand les substituts nicotiniques sont disponibles pour les patients hospitalisés fumeurs dépendants

OBJECTIFS Tous les soignants ont un rôle dans la prise en charge du tabagisme à l’hôpital Tous devraient être sensibilisés Repérage du patient fumeur dès son arrivée DONNER LE CONSEIL MINIMAL systématiquement à tous les patients = deux questions : - est ce que vous êtes fumeur ? - envisagez vous l’arrêt de votre tabagisme ? (2 à 5% d’arrêt )

Afin d’optimiser la PEC à l’hopital Aider au repérage des co-addictions PEC des co-addictions et de la double problématique alcool-tabac Appels rapides de passage au lit du malade pour un patient repéré en difficulté vers l’autre équipe de liaison (oh/tabac) Intégration rapide et prioritaire des patients difficiles aux consultations externes des uns et des autres Repérage des pathologies psychiatriques sous jacentes (mise en route de traitement et suivi)

Intérêt de l’UCT au sein des équipes d’addictologie Permet staff addicto, échanges entre professionnels Médecin, Cadre Infirmier, IDE Tabac, IDE Alcool, psychologue Mise en commun des outils des pratiques interrogations communes aux patients présentant des problèmes liés à l’alcool, au tabac, cannabis…

Ce qu’il faudrait améliorer Proposer aux services médico-chirurgicaux pour les patients hospitalisés une fiche commune pour repérage des comportements addictifs et facteurs de vulnérabilité Sensibilisation et formation des équipes Nommer des référents tabacologie Motiver les équipes médicales (somatiques) du CHU à faire le travail de repérage des patients concernés par une pathologie addictive Former des personnels relais dans chaque service et leur donner du temps Les former à proposer une aide sur le registre empathique Orienter vers les aides spécialisées pour les patients les + dépendants

Ce qu’il faudrait améliorer Mettre davantage de moyens humains et matériels en commun Psychologue commun pour approche TCC et analytique Assistante sociale Diététicienne Secrétariat commun Kiné (approche corporelles), Sophrologue (aide à la gestion du stress)… Domaine de la recherche (PHRC…)

Comment optimiser la prise en charge des patients fumeurs

Situation actuelle de la lutte contre le tabagisme Des progrès incontestables Plan triennal 1999-2002 de la MILDT Plan cancer Augmentation prix du tabac Et dernièrement: décret applicable au 1/02/2007 → le niveau de dissonance tabagique augmente chez les fumeurs → la demande d’aide augmente

Des difficultés persistantes… Recours au tabac à rouler qui se développe (jeunes, classes sociales les plus humbles) Multiplication des co-addictions Cumulation des facteurs péjoratifs au pronostic du sevrage: situation socio-économique précaire, troubles anxiodépressifs, pathologies somatiques associées, grossesse…

Prise en charge actuelle du sevrage tabagique Sevrage tabac: une offre répondant à une demande, mais changement de comportement difficile pour des patients fortement dépendants (20 à 30% des consommateurs), demandant à être médicalement assistés. Des progrès récents dans la PEC Meilleure codification de l’aide à l’arrêt: suivi des recommandations par le praticien Des moyens dont l’efficacité est démontrée: SN, bupropion, varénicline, TCC, groupe de sevrage… Une alchimie de facteurs conditionne l’arrêt: nécessité d’une PEC globale et étalée dans le temps

Prise en charge actuelle du sevrage tabagique Les acteurs du sevrage tabagique Le medecin: principal intervenant Il organise et conduit le sevrage tabagique Évaluation initiale de la situation (fagerstrom, Richmond ou Q mat, HAD, Beck, Angst, Deta, Audit, CO expiré) Sevrage proprement dit sur 3 à 6 mois Suivi après l’arrêt: stratégies de prévention de la reprise (développer le niveau de confiance en soi…) Bonne distance dans la relation tabacologie-fumeur Soutenir et renforcer la tentative d’arrêt Adaptation aux situations interférant avec le projet Durée de l’intervention Ethique dans l’aide à l’arrêt

Prise en charge actuelle du sevrage tabagique Les acteurs du sevrage tabagique Autres acteurs du sevrage tabagique Le pharmacien d’officine Repérage et conseil d’arrêt Habilité à conduire une SN Orientation vers un médecin (co dépendance, tb psy, femmes enceintes…) Les acteurs du secteur paramédical IDE et sages femmes Psychologues et diététiciennes Dentistes et kiné…

Comment optimiser la PEC du sevrage tabagique? Evaluation des pratiques des différents intervenants Diversité des intervenants Distinguer les intervenants de 1ère ligne (PEC des patients les moins dépendants) et 2nde ligne (tabacologues, cs spécialisées) L’omnipraticien: importance de développer la formation médicale continue en tabacologie Autres acteurs Pharmacien d’officine Les spécialistes en médecine (cardio, pneumo, ORL, gynéco, anesthésistes…) Médecins du travail et médecins scolaires Les acteurs du secteur paramédical Consultations spécialisées en tabacologie: elles devraient ne traiter que les patients les plus difficiles (éléments psychopathologiques, co-addictions…). Collaboration nécessaire avec les structures d’addictologie.

Comment optimiser la PEC du sevrage tabagique? Vers une meilleure coordination des soins Développement des acquis de la lutte contre le tabagisme En matière de sevrage tabagique Améliorer l’efficacité de l’intervention Améliorer la coordination des soins Chaque acteur sanitaire doit traiter la demande d’aide qui lui est faite et identifier le tabagisme Evaluation initiale, doit répondre à plusieurs questions (situation psychologique, niveau de dépendance, motivation, difficultés prévisibles, juger de ses propres compétences…) Sevrage ou orientation (courrier de liaison) Autres solutions: Thérapie de groupe Stratégies de réduction

Conclusions Nécessité d’une coordination des soins entre les différents acteurs Qualité du repérage et de l’identification des difficultés primordiale pour une orientation optimale du patient Co-addictions (alcool, …) Troubles psychiatriques Maladies somatiques …

Le mode de fonctionnement des acteurs et/ou des équipes doit se faire de + en + dans la concertation pour des patients qui ont besoin des différentes spécialités dans leur parcours de guérison Savoir diriger le patient vers le professionnel adéquat en fonction des difficultés repérées