Service d’urologie et de transplantation rénale HEMATURIE DR . BENSIAHMED Service d’urologie et de transplantation rénale EHS Daksi Constantine

DEFINITION Correspond à la présence de sang dans les urines au cours d’une miction. ( exclu l’uretrorragie et l’hémospermie) Peut etre micro ou macroscopique.

INTERET URGENCE car risque de complications graves par choc hémorragique engageant le pronostic vital. L’hématurie est un symptôme dont il faut rechercher la cause (fréq: infection, lithiase, tumeur..) Il faut éléminer une infection avant exploration etiologique. Une hématurie microscopique dépistée par bandelette urinaire doit etre confirmée par un examenn cytologique des urines. Chez les malades sous anticoagulants il faut toujours eleminer une tumeur sous djacente Chez un sujet à haut risque de tumeur maligne ; une hématurie impose un bilan urologique

DEMARCHE DIAGNOSTIC

1 /ELEMINER LES DIFFERENTIELS Urétrorragie : ecoulement de sang par le méat en dehors des mictions. Saignement génital chez la femme. Coloration rouge des urines en rapport avec : Mdcts: flagyl , rifampicine,L dopa, ibuprofene, laxatif..) Aliments: bettraves , murs.. Présence de pigment dans les urines : myoglobinne, mélanine,porphyrine, Hematurie volontaire ou factice : syndrome de Munchhaussen.

2/CONFIRMER L’HÉMATURIE Bandelette urinaire Sédiment urinaire Examen cytologique des urines Compte d’Addis ou HLM( hematies leucocytes minutes) ……aléatoire abondonnée

BU Detecte l’héme dans les urines grace à la réaction peroxydasique de l’hemoglobinne. Sensi 91 à 100% faux negatif rare (PH acide) Speci 65 à 99% faux positif (myoglobine, hemoglobinurie, germes peroxydase + , javel) Une BU positive doit etre confirmé par un examen cytologique des urines Il faut eleminer une infection urinaire par un ECBU responsable de 7% des hematuries . Si infection urinaire (ECBU +) il faut traiter et refaire une BU à 6 semaines.

Sediment urinaire Analyse semi quantitative avec analyse morphologique des hématies. Methode: en dehors des menstruations et 48 h apres effort physique ou rapport sex Recceuil de 10cc d’urines puis centrifugation a 2000tr/min et Analyse microscopique du sédiment Déf de l’hematurie si ≥3GR / champ sur 2 ou 3 analyses Orientation vers l’origine glomérulaire si de petite taille ou présence de cylindre hématique ( GR maintenu par la pr de tamm horsfall lors du passage tubulaire).

Examen cytologique des urines C’est une etude quantitative des hematies dans les urines. Hématurie microscopique : ≥5000GR/ML ou CC ou MIN= 5GR/mm3pour autres auteurs ≥10GR/MM3 Hématurie macroscopique : hématurie microscopique x 100.

3/ Evaluation de la gravité Macro : les complications sont redoutable Choc hémorragique Anémie Rétention vésicale par caillotage micro Pc vital rarement engagé.

4/ EVALUATION ETIOLOGIQUE Interro ATCD: chrg, lithiase, tm, diabete, lupus, coagulopathie, HTA, drépano. Notion de : tabac, exposition aux amines aromatiques, colorants, benzidime, trauma, Rx, vaccination antiTBc, séjours aux zone d’endémie bilharzienne, néphropathie, amylose, trt antiagrégant , trt anticoag.

4/ EVALUATION ETIOLOGIQUE Interro Car actere de l’Hématurie= épreuve des 03 verres. Initiale : uretre prostate , col de vessie Totale: tout le système urinaire surtout le glomérule et la VES. Terminale: vesical.

4/ EVALUATION ETIOLOGIQUE Interro Signes fonctionnels: SBAU Douleur lombaire ou colique néphrétique Prostatisme Pas de symptomes : TV

4/ EVALUATION ETIOLOGIQUE Examen clinique Etat general: altéré , amaigrissement, cachexie, asthénie : tbc ou tm. Fievre , HTA, oedeme, prise de pds, purpura: néphropathie Toucher rectal: Hbp ou blindage pelvien Examen des OGE : epididymite si tbc, varicocele si Tmp Examen lombaire: gros rein, colique néphrétique Examen gynecologique: TV ou tumeur gynécologique.

4/ EVALUATION ETIOLOGIQUE Examens complémentaires Bio : Uree , creat, FNS, TP, TCA, Prurie, ECBU, bilharziose… Rx: 1ere intention : ECHO+/-AUSP, accessible non invasifs : calcul, tm rénale , tv 2eme intention : Tdm : calcul , tm Irm : si doute dgc, femme enceinte, IR UIV : abondonné

4/ EVALUATION ETIOLOGIQUE L’origine néphrologique est suspecté déjà si : Clinque: HTA, oedeme, purpura, Bio : IR, prurie sup 1 g/l , cylindres ou petits GR. La PBR est indiquée .

4/ EVALUATION ETIOLOGIQUE Cystoscopie A la recherche de Tv Sous AL rigide ou souple Indiquée si : Patient à haut risque de TV: age sup 40, tabac, produit chimique, ATCD hturie, ATCD de SBAU, ATCD d’infection urinaire recedivante, ATCD de radiothérapie pelvienne, mdct (phénacétine , cyclophosfamide) Patient à faible risque si : hturie macro , ou SBAU sans infection.

4/ EVALUATION ETIOLOGIQUE Cytologie urinaire Etude cytologique du frottis urinaire qui recherche les cellules uroltheliale maligne Sensi varie selon grade : 10 % si G1,80% si CIS, 90% si G3. Si negative n’excule pas une tumeur urothéliale. Si positive indique une cystoscopie indiquée en premiere intention si patient à haut risque de TV.

4/ EVALUATION ETIOLOGIQUE Urétéronephroscopie: Detecte l’origine de l’hématurie Découvrire une tumeur : biopsie ou resection Découvrire un angiome papillaire ou papillite hémorragique : coagulation.

4/ EVALUATION ETIOLOGIQUE Artériographie rénale: Si suspicion l’origine vasculaire : fistules arterioveineuse , faux anevrisme. Trt : embolisation.

5/ etiologies Tm: tr,tve,tv,adk,tm uretre ,tm verge,meta,lymphome.. hbp Infection : pna,cystite, prostatite,uretrite ,blz,tbc.. Lithiase: rein uretere vessie uretre Vasculaire: FAV, thrombosede l’art ou de la veine renale , stenose de l’art renale. Malformative: RVU, SJPU, urétérocele, diverticule Autres : vessie neurologique, traumatisme, cystocele.

6/ cas particuliers Effort: Enfant : Si proteinurie associé : origine néphro (benigne) Si suspicion de lithiase : bilan uro à minima Enfant : svt d’origine néphrologique , si uro : lithiase, trauma, malformation.

7/ suivi Si bilan uro initial negatif : revoir le malade à 6,12,24,36 mois avec TA et ECBU . Si normal pdt 3 ans arret des controles. Si hturie macro , cyto urinaire anormale, instabilite vesicale : cystoscopie

8/ TRT En fonction de l’etiologie

Cas clinique Monsieur A., 61 ans, consulte pour hématurie. Antécédents :Hypertension artérielle traitée par Avlocardyl®/propranolol depuis 3 ans. Angine de poitrine d'effort stable traitée par Trinitrine à la demande. L'hématurie est apparue il y a une semaine environ, et s'est répétée à plusieurs reprises. II n'existe pas de douleurs. On note une asthénie et un amaigrissement de 5 kilos en trois mois.

1. Quels sont les points importants de votre examen clinique ?

Antécédent récent d'angine, d'infection des VADS • Traumatisme récent • Tabagisme, profession exposée et autres facteurs de risque de cancer des voies excrétrices (naphtylamine, aniline, bilharziose) • Prises médicamenteuses (anticoagulants...) • Signes fonctionnels urinaires : brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie • Lombalgies • Contact lombaire, gros rein irrégulier. • Toucher rectal avec palpation hypogastrique : prostate • Température • Tension artérielle • Syndrome hémorragique (purpura, gingivorragies, épistaxis) . • CEdèmes . • Organes génitaux externes (varicocèle récente, épididymite chronique tuberculeuse) .

2. Quelles sont les principales causes d'hématurie totale macroscopique non traumatique ?

Cancer du rein ou des voies excrétrices (vessie en premier lieu) Cancer de prostate Calcul uréthral, vésical Cystite hématurique Bilharziose urinaire (première cause mondiale) Tuberculose urinaire Nécrose papillaire Adénome prostatique (diagnostic d'élimination)

3. Vous pratiquez l’examen suivant : quelle est votre interprétation ?

Uroscanner en faveur d’une masse renale droite de densité tissulaire hétérodense qui se rehausse d’une facon significative apres injection de produit de contrast et qui désorganise l’architecture du rein . Evoquant une tumeur rénale Rein controlatéral normal.

5. II s'agit en fait d'un cancer du rein 5. II s'agit en fait d'un cancer du rein. Avec un bilan d’extention negatif quel serait votre traitement de première intention ?

• Traitement chirurgical néphrectomie totale élargie gauche (ligature première des vaisseaux, exérèse du rein, de la surrénale, de la loge rénale cellulo-graisseuse, +/- curage ganglionnaire) • Après exploration et bilan lésionnel, en particulier rein controlatéral • Surveillance