DECLARATION DE RESPONSABILITE Je soussigné, NOM PRENOM ADRESSE Déclare sur l’honneur avoir l’autorité parentale sur l(es)’enfant(s) suivant(s) : PRENOM DATE DE NAISSANCE PIECE D’IDENTITE PRODUITE N° DATE DE NAISSANCE PIECE D’IDENTITE PRODUITE N° NOM Et sollicite IDEX ENERGIES GAIA, pour assurer sa garde pendant la durée du parloir Nom et N° d’écrou : Je suis informé(e) qu’il s’agit d’un service gratuit d’accueil des enfants de plus de 3 ans, réalisé par un animateur durant le temps du parloir, et que la prise en charge de l’enfant par IDEX Energies GAIA, ne m’exonère pas de ma responsabilité en cas d’incident durant le temps de cet accueil. IDEX ENERGIES GAIA s’engage en cas d’urgence, sur la procédure d’intervention suivante : Prévenir l’agent pénitentiaire en poste au PCI au 30 01 qui alertera les services compétents (PCI, gradé parloirs, pompiers, UCSA, …) Prévenir la personne ayant l’autorité parentale au parloir, pour un retour vers le local de l’accueil familles, via le bureau du gradé Surveillant Parloir. Prévenir le responsable de site GAIA au : 72 15 ou 06 72 22 83 69 ou le Responsable Méthodes au : 71 53 J’autorise IDEX Energies GAIA à prévenir la personne suivante en cas d’urgence, Nom et N° de téléphone : DATE : ………………………… Heure de prise en charge : ……………………….. Heure de départ : ………………………….. Signature de la personne ayant l’autorité parentale