Lorganisation de la prise en charge mère enfant Principes de la PTME Pr Willy Rozenbaum 1 Vientiane mai 2008

Pourcentage des femmes infectées par le VIH qui reçoivent une prophylaxie ARV pour la PTME par région OMS, 2005 Vientiane mai

la PTME Vientiane mai la PTME ne se termine quavec la connaissance du statut infectieux de lenfant

La PTME Vientiane mai La PTME dépend avant tout de la charge virale : son objectif principal est de rendre la charge virale indétectable

La PTME comporte 4 temps T1 Eviter la contamination a.Prévention Primaire et b.Planning familial T2 In utéro T3 Per partum T4 Post partum Vientiane mai 2008 après la contaminationavant la contamination 5

Comment diminuer le risque de transmission une fois la femme contaminée ? T2 : In uteroTraitement ARV des mères qui répondent aux critères déligibilité ou mise en route des protocoles de prophylaxie T3 : Per partumProphylaxie ARV Accouchement propre T4 : Post partum (avec allaitement maternel) Allaitement artificiel Prophylaxie ARV post natale Vientiane mai

Moment de la transmission du VIH de la mère à lenfant Vientiane mai %20%40%60%80%100% Travail et accouchement 36 sem 6 mois 12 mois Ante Natale Post Natale Au moins 1/3 ( jusquà 45%) des infections sont en rapport avec lallaitement maternel 7

Transmission Mère-Enfant du VIH-1 en France 15-35% ~1% Dépistage anténatal ART maternel ART néonatal Césarienne +/- Allaitement artificiel Vientiane mai 20088

Allaitement maternel des enfants nés de mère VIH : plus de bénéfice que de risque dans les pays «à bas revenus» ? Nduati R, IAS 2007, Abs. TUBS202 Efficacité des ARV en PTME chez des nourrissons africains nourris au sein ( ) Efficacité des ARV en PTME chez des nourrissons africains nourris au sein ( ) Taux de transmission Aucun ,3 6,5 4,75 1,6 * NVPdu scZDV + 3TC ScZDV + NVPdu sc (ZDV + 3TC) + NVPdu Mitra (ZDV/3TC/NVP) Amata (ZDV/3TC/NVP) Monothérapie ZDV * données préliminaires sc = short course (7 jours) % 98 9

Quand débuter la prophylaxie (PHPT-1) ? (NEJM : Lallemant M. et al : 2000;343: ) Mère : AZT 300mg x 2 E : AZT 2 mg/kg x 4 Vientiane mai % 4.7% 8.6% 28 s 35s Transmission in utero L : 1.6 % C : 5.1 % L/L C/C L/C C/L 6 sem 3 j Analyse finale stop 10

Résistance NVP chez les mères après une prophylaxie avec NVP md Date échant. : 6 se 4 se 2 se 6 se 7 se 4 se 7 se 8 se 4-6 se 2 se Sous type: B E,B E,B A,D B,G,F CRF,A C E,B C C >1 ARV AZT 2 mat doses 2 ARV 11

Résistance NVP chez les enfants après une prophylaxie avec NVP md AZT Subtype: C A E,B E,B C C A,D C CRF01, Vientiane mai 2008

TOPS: Réduire lémergence des résistances après une dose unique de NVP Vientiane mai 2008 bras 3 bras 2 bras 1 NVP md ZDV/3TC x 4 jours ZDV/3TC x 7 jours IntrapartumPost-partum mère enfant mère enfant mère enfant NVP md McIntyre JA, et al. IAS Abstract TuFo0204. N= 68 N= 67 N= 68 Résistances maternelles à la NVP : % 60 % 12 % 10 % 13

Efficacité de l'administration de NVP en dose unique au cours dune deuxième grossesse Vientiane mai 2008 Taux de TME à 6 semaines 20 % 10 % 0 % Martinson N. et al, 12 th CROI 2005, Abs. 103 Prise de NVP lors de la grossesse précédente Pas dantériorité de la NVP 13.7 % 4.2 % 14

Pourcentage des mères avec un ARN < 50 copies/ml à 18 mois en fonction dune exposition préalable à NVP Vientiane mai 2008 p = exp. NVP non exp. NVP Lallemant M. 3rd IAS Meeting, Rio de Janeiro, Brazil 2005 ( TuFo0205) % ARN VIH < 50copies/ml 15

Pourcentage denfants en échec virologique sous ART avec INNRT avec et sans prophylaxie par NVP m.d. Vientiane mai 2008 Shahin Lockman et al NEJM 2007; 356 : n = 15 16

Mode dallaitement et Transmission post natale: ZVITAMBO Study (Humphrey J et al. 12 th Retrovirus Conf, Boston 2005 (Abs 106)) Mode dallaitement N6 mois12 mois18 mois AME2561.3% (0.0 – 3.3%) 3.4% (0.7 – 6.8%) 6.9% (2.0 – 12.9%) AME prolongé % (1.6 – 4.8%) 7.3% (5.0 – 9.8%) 8.6% (5.5 – 11.6%) A Mixte prolongé 1,4144.4%* ( %) 8.4%* (6.8 – 10.2%) 13.9%* ( %) Vientiane mai 2008 Taux cumulatifs de transmission post natale du VIH (95% CI) 17

Vientiane mai 2008 Etude AMATA : allaitement maternel sous trithérapie antirétrovirale (Rwanda) Méthodes –Les mères choisissent avant la naissance entre allaiter, sous traitement ARV poursuivi donner du lait artificiel –Dans les 2 cas les mères reçoivent d4T+3TC+NVP à partir de la 26 ème semaine les nouveaux-nés reçoivent une d.u. de NVP et 7 jours de ZDV Résultats –573 femmes incluses ont accouché (juillet 2007) : 238 (43 %) : allaitement maternel + traitement ARV 316 (57 %) : allaitement artificiel –Transmission (pour les 431 enfants suivis à la date de juillet 2007) n = 7 (1,6 %) –6 à la naissance –1/176 à M7 sous allaitement maternel (0,6 %, IC 95 % : 0-3) Arendt V, IAS 2007, Abs. TUAX

Tri thérapie au cours de la grossesse : cohorte DREAM Palombi L. et al, CROI 2007, Abs. 747 Vientiane mai semN Allaitement maternel 6 mois AZT ou d4T 3TC NVP M E NVP sd et AZT 1 sem Taux de transmission M1M6 1.2 %0.8 % (4/337)(2/251) Attention surveillance biologique 19

Conclusions Améliorer laccès au test (secteur communautaire) Améliorer la prise en charge précoce des femmes enceintes pour diminuer la contamination in utero Gérer le problème de lallaitement pour diminuer la contamination du post partum Favoriser le diagnostic précoce chez lenfant pour permettre un traitement précoce renforcer lensemble des dispositifs de suivi et de recherche des perdus de vue Modifier la gestion de la PTME : des gynécologues vers les infectiologues… Vientiane mai