Cette serie de dispositives est fondée sur des présentations à un symposium satellite et lors des toutes dernières séances de mise à jour d’études cliniques dans le cadre de la 52e réunion scientifique de l’American College of Cardiology qui ont eu lieu à Chicago, Illinois, du 30 mars au 2 avril, 2003. Présenté initialement par R. Preston Mason Ph.D., Björn Dahlof M.D., Peter Sever M.D., and Hans Wedel M.D., le rapport est présenté et commenté dans Cardiologie – Actualités scientifiques par Gordon Moe, M.D.

La mortalité due à la coronaropathie est fortement associée à la tension artérielle et au taux sérique de cholestérol. L’impact de chaque facteur de risque sur la mortalité par la coronaropathie est additif. L’hypertension et la dyslipidémie provoquent tous deux une dysfonction endothéliale, qui active de nombreux mécanismes pathogènes, comme le démontre cette diapositive, entraînant finalement des effets cliniques indésirables. Ces mécanismes expliquent, en partie, les effets indésirables combinés de l’hypertension et de la dyslipidémie sur les paramètres cardiovasculaires et justifient un traitement agressif de ces deux affections. Une tension artérielle (TA) et un taux de cholestérol élevés ont un impact beaucoup plus important sur la santé de la population qu’on le pensait antérieurement. Environ deux tiers des accidents cérébro-vasculaires et près de la moitié des cas de coronaropathie peuvent être attribués à une TA systolique (TAS) > 115 mm Hg. En revanche, 18 % des cas d’accident cérébro-vasculaire et 55 % des cas de coronaropathie sont dus globalement à un taux de cholestérol > 3,8 mmol/L.

La Framingham Heart Study démontre que les principaux facteurs de risque sont additifs quant à leur capacité à prédire l’apparition de la coronaropathie. Cette constatation souligne l’utilité d’évaluer le risque global chez les patients et la nécessité d’une intervention au niveau de facteurs de risque multiples, et constitue la base du raisonnement de l’étude ASCOT. ASCOT(Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial) est une étude multicentrique internationale comparant deux traitements selon un plan factoriel. Les principaux objectifs de l’étude ASCOT étaient les suivants : • Comparer les effets sur le paramètre combiné (infarctus du myocarde (IM) non mortel et coronaropathie mortelle) d’un bêta-bloquant, l’aténolol (+ un diurétique si nécessaire) à ceux d’un bloqueur des canaux calciques (BCC) (+ un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), si nécessaire). • Comparer l’effet sur le même paramètre d’une statine, l’atorvastatine (dose de départ 10 mg par jour, non ajustée) avec celui d’un placebo, chez des patients hypertendus dont le taux de cholestérol total est ≤ 6,5 mmol/L. L’étude a en outre du paramètre primaire plusieurs paramètres secondaires et tertiaires. Dans le groupe recevant un agent hypolipidémiant (LLA) qui comprenait plus de 10 000 patients, l’étude avait une puissance > 90 % et un taux de signification de 1 % pour détecter une réduction relative de 30 % des événements coronariens au moyen de l’atorvastatine comparativement au placebo. Cette diapositive illustre le plan de l’étude ASCOT.

Le groupe LLA de l’étude ASCOT a terminé l’étude de façon précoce en raison des avantages observés dans le groupe atorvastatine par rapport au groupe placebo en ce qui concerne le paramètre primaire. Le groupe hypertendu dans l’étude ASCOT poursuit encore l’étude. Les données démographiques des deux groupes étaient comparables. La plupart des patients ont été suivis jusqu’à la fin de l’étude, très peu d’entre eux ayant été perdus de vue. Les résultats du paramètre primaire, le temps écoulé jusqu’au premier IM non mortel et la coronaropathie mortelle, sont indiqués dans cette diapositive. Comparativement au placebo, l’atorvastatine a produit une réduction relative de 36 % du paramètre combiné pendant environ 3,5 ans.

En outre de l’effet bénéfique sur le paramètre primaire, les risques en ce qui concerne les paramètres secondaires – événements et interventions cardiovasculaires totaux, événements coronariens totaux, IM non mortel (à l’exclusion de l’IM silencieux) et coronaropathie mortelle ainsi qu’ACV mortel et non mortel, comme le démontre cette diapositive – ont été significativement réduits.

Après 3 ans de suivi, 87 % des patients assignés à l’atorvastatine prenaient encore une statine et 9 % assignés au placebo avaient reçu des statines selon une méthodologie ouverte. La stabilisation de la TA était similaire dans les deux groupes, les valeurs moyennes de 138/80 mm Hg étant similaires pour les deux groupes à la fin du suivi du groupe LLA. Les taux de cholestérol total et de C-LDL ont été réduits de 1 mmol/L à la fin du suivi, comme le démontre cette diapositive.

L’effet de l’atorvastatine sur le paramètre primaire, ainsi que sur les paramètres secondaires et tertiaires, exprimés comme une probabilité, est indiqué dans cette diapositive. En outre de l’effet bénéfique sur le paramètre primaire, les risques en ce qui concerne les paramètres secondaires – événements et interventions cardiovasculaires totaux, événements coronariens totaux, IM non mortel (à l’exclusion de l’IM silencieux) et coronaropathie mortelle ainsi qu’ACV mortel et non mortel, ont été significativement réduits. En outre, on a noté une tendance non significative en faveur de l’atorvastatine en ce qui concerne la mortalité toutes causes et la mortalité cardiovasculaire. Les effets sur les paramètres tertiaires sont plus difficiles à interpréter en raison des larges intervalles de confiance. L’analyse de sous-groupes prédéfinis indique que l’effet bénéfique de l’atorvastatine sur le paramètre primaire est constant, en présence ou en l’absence au départ de diabète, de tabagisme, d’obésité, d’hypertrophie ventriculaire gauche, d’un âge supérieur à 60 ans, d’antécédents de maladie vasculaire, de dysfonction rénale et de syndrome métabolique. En outre, les avantages de l’atorvastatine sont semblables pour une vaste gamme de taux de cholestérol total de base : taux de cholestérol total < 5,0 mmol/L (probabilité 0,628, p = 0,098); taux de cholestérol total 5,0-5,9 mmol/L (probabilité 0,615, p < 0,011), taux de cholestérol total ≥ 6,0 mmol/L (probabilité 0,689, p=0,084). Les avantages de l’atorvastatine se manifestent à un stade précoce. En outre, la réduction des événements cardiovasculaires majeurs est importante, étant donné la courte période de suivi et elle est survenue plus tôt que dans de nombreuses autres études sur les statines. Les avantages sont accrus en l’absence de risque accru de maladie non cardiovasculaire, comprenant le cancer mortel et les anomalies de la fonction hépatique. Les résultats de l’étude ASCOT-LLA ainsi que ceux d’autres études sur les statines récemment publiées, auront probablement un impact important sur les recommandations existantes en ce qui concerne la prévention primaire et secondaire de la coronaropathie.