Y a-t-il une place pour le THM dans la prévention de l’ ostéoporose. C Y a-t-il une place pour le THM dans la prévention de l’ ostéoporose? C. CORMIER Service de rhumatologie A Hôpital Cochin PARIS

OBJECTIF OSSEUX DU THM Prévenir les fractures  sur la DMO à maintenir agir  sur la DMO à maintenir  sur la perte osseuse pour : • ne pas se rapprocher d’ un risque de fracture considéré comme incitant à un traitement : utilisation du score de FRAX • ne pas altérer l'architecture par des perforations des travées osseuses irréversibles

Données épidémiologiques sur la perte osseuse postménopausique 875 femmes (36 mois) DMO rachis DMO hanche Total placebo - 1,8% - 1,7% Total E2 + 3,5 à 5% + 1,7% F. 45 à 54 ans P - 4% - 3% E2 + 3,9% + 2% F 55 à 64 ans P - 2% - 1,6% E2 + 5,9% + 2,6% Placebo THS récent - 5,3% - 3,9% ancien - 3,9% - 1,5% Bénéfice osseux rachis > hanche Différence entre ménopause récente et ancienne Perte à l ’arrêt du THS Pepi JAMA 1996

Perte osseuse en post ménopause précoce Variation DMO par rapport au baseline 85 90 95 100 105 -5 -4 -3 -2 -1 1 2 3 4 5 Temps (années) après dernières règles Recker JBMR 2000

Perte annuelle en DMO à la ménopause Fonction de l'ancienneté de la ménopause 2 ans 5 ans >10 ans perte annuelle -1,73% -1,29% -0,68% en DMO rachis Fujiwara Calcif T, 1998 Fonction de la brutalité de la ménopause ovariectomie -3,2% Field Am J Obstet Gynecol 1993 Fonction de la DMO de départ plus la DMO est élevée plus la perte est élevée Davis JBMR 1992

Perte annuelle en DMO à la ménopause -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 bas 16-< 23 moyen 23-< 27 haut 27-40 % changement DMO rachis Plus faibles quand apport calcique satisfaisant surtout chez femmes âgées Recker Ann Intern Med 1999 IMC Ravn JBMR 1999 Plus élevées qd indice de masse corporelle bas

Influence du tabac sur la réponse osseuse au THM en fonction de sa posologie DMO rachis Mois 95 100 105 110 6 12 24 36 % Estradiol 1 mg P < 0,01 95 100 105 110 6 12 24 36 % Estradiol 2 mg Mois NS Fumeurs Non fumeurs Bjarnason JBMR 2000

Prédiction de l’âge d ’atteinte d’un Tscore<-2 Prédiction de l’âge d ’atteinte d’un Tscore<-2.5 en fonction de la DMO à 50 ans et de la perte osseuse annuelle BM D P er t e (%) - 2 T S 1 + , 6 8 > 5 3 7 4 Kanis J Scand J Clin Lab Invest, 1997

Gain osseux sous THM Dose dépendante modèle de l'ovariectomie -4 -3 -2 -1 1 2 % changement DMO rachis Placebo 0,025 0,05 0,1 mg Oestrogènes transdermiques -3,2 -1,5 0,4 1,85 Field, Am J Obstet. Gynecol 1993

Répondeurs au THM DMO basse de base Observants % variation chez toutes chez patients DMO rachis les patientes observants à 3 à 5 ans 3,23% 4,6% Recker Ann Intern Med 1999 Diminution significative des marqueurs osseux avec 80 à 90 % de réponse positive en DMO (> 2,26 % à 2 ans) et < 10 % de faux positif Delmas Bone 2000

Non répondeurs au THM Études rétrospectives THS dose optimale THS faible placebo Âge moyen 51 51 51 Ancienneté ménopause 0 0 0 Nombre de non R : rachis 16% 34% 94% fémur 9% 15% 50% Seuil <-2,5% Ruiz, Tamborini Rev Fr Gynecol 1995

THM et prévention des fractures Epargne fracturaire dans WHI tous age 50 à 59 ans Hanche O,67 (0,47-0,96) 0,17(0,02-1,43) Vertèbre 0,65 (0,46-0,92) 0,32(0,11-0,87) Poignet 0,71 (0,59-0,85) 0,73(0,51-1,05 16608 femmes suivies 5,2 ans Au-delà de 5 ans faire du cas par cas car RR diminué après 7.1 ans seulement avec oestrogènes JAMA, 2002

Arrêt THM et fractures Le bénéfice disparaît à l ’arrêt des oestrogènes : DMO hanche équivalent entre MNS et arrêt THS depuis plus de 12 ans (Felson, N Engl, 1993) Faible bénéfice DMO hanche : MNS/THS 9,7 ans chez des femmes de 74 ans (Schneider, JAMA, 1997) RR de fracture passe après 2 ans d’arrêt de THS de : 0,34 à 0,70 (Kiel, N Engl, 1987) 0,43 à 0,74 (Weiss, N Engl, 1980)

Marqueurs osseux et voie d’administration du THM % par rapport aux valeurs initiales Mois Johansen et al., 1988

Marqueurs osseux et posologie du THM effet du 17 estradiol transdermique  % U. CTX 3 6 12 18 24 Mois 201 femmes saines, 1-6 ans après ménopause, âge : 53 ans Cooper et al, 1999

Variation des marqueurs sous traitement Résorption Formation Alendronate - 70% - 50% Risedronate - 50% - 30% THM - 60% - 25% Raloxifène - 35 % - 20% Ran. Strontium - 12 % + 8 % Teriparatide +50 à 200% + 50 à 300 % Utilisation individuelle possible car variation > PPVS ne pas changer de dosage en longitudinal

Marqueurs osseux et effet suspensif du THM U. NTX S. OC Avant THS Avant THS 6 semaines après THS 6 semaines après THS 6 semaines sous THS 6 semaines sous THS Prestwood et al, 1994

THM et fracture vertébrale prévalente Peu d’étude démontrant l’épargne fracturaire avec THS en présence d’une fracture vertébrale prévalente 36 F. sous THS versus 39 F. sous placebo 23/100 P. années versus 50/100 P. années Lufkin Ann Int Med 1992 Donc le THM n’est pas le traitement des fractures vertébrales

mortalité f mineure Population générale f majeure vertébrale hanche Fractures majeures :bassin,fémur distal,tibia proximal, 3 cotes simultanées, humérus proximal

Pas de place pour THM

Fracture du poignet prévalente et FV incidente Cohorte SOF F>65 ans sur 3,7 ans 5,4% FV incidentes radiologiques NS P = 0,93 14% 9,9% Ostéoporotique 1,41 (0,9-2,17) 6% 4,5% Ostéopénique 1,34 (0,88-2,05) 1,9% DMO normale 1,04 (0,35-3,06) Avec F. poignet Sans F. poignet Mais OR Donc F du poignet prédit FV mais modestement indépendamment de la DMO Schousboe JB;R2004

55 ans = 6% 60 ans = 7% 65 ans = 9 % 70 ans = 14 % 75 ans = 20 % 80 ans = 27 %

Une chute dans l’ année Traitement proposé pour score frax > 7 %

55 ans = 6% 60 ans = 7% 65 ans = 9 % 70 ans = 14 % 75 ans = 20 % 80 ans = 27 %

Remplacement et durée du THM Si disparition des troubles climatériques : Arrêt du THM si pas d’ intolérance ou d’inefficacité des autres traitements Réévaluer le risque Durée fonction du rapport bénéfice /risque Si dose faibles MO : si pas dans norme pré ménopausique doute sur efficacité osseuse DMO après 2 à 3 ans de traitement Si perte osseuse et risque de fracture sur FRAX justifiant tt on peut rajouter un tt au THM ( raloxifène ?)