Chirurgie gastrique et laparoscopie CHUL mai 2007 Mony Chhiv R2

Plan Laparoscopie et maladie peptique Ulcère perforé Ulcère chronique Laparoscopie et carcinome gastrique Staging laparoscopique Résection laparoscopique

Laparoscopie et maladie peptique

Ulcère duodénal perforé Depuis l’identification et l’éradication de H. pylori ↓ incidence des ulcères duodénaux ↔ incidence de chx urgentes pour complications Proposée pour la première fois par Mouret en 1989

Ulcère duodénal perforé 3 techniques décrites Ligature de la perforation sans omentoplastie ↑ significative de la mortalité Technique « plug and glue » Omentoplastie (patch de Graham) The rationale for the sutureless technique is both to simplify the procedure and to shorten the operative time. However, sutureless repair using a plug of gelatin sponge with fibrin glue has not gained wide acceptance because of its associated higher leakage rate, particularly if the ulcer is larger than 5 mm in diameter [26, 27]. The ulcer without an omental patch resulted in a significantly higher mortality

Technique plug and glue Petit rouleau de gélatine insérée au niveau de la perforation Réparation recouverte de colle de fibrine Technique rapide et simple Associé à un haut taux de fuite, surtout si perforation > 5 mm

Omentoplastie par laparoscopie Position lithotomie, Trendelenburg renversé Chirurgien placé à droite ou entre les jambes du patient Attacher l’apex de la patch épiploïque à l’aide d’endoclips à l’aspect supérieur du duodénum

Omentoplastie par laparoscopie Une fois l’épiploon fixé, sécuriser la réparation à l’aide de 2 ou 3 sutures passées à travers la paroi duodénale Les sutures peuvent être sécurisées à la paroi duodénale à l’aide d’endoclips Toilette abdominale

Ulcère duodénal perforé Contre-indications relatives ≥ 1 facteur de risque de Boey Autre complication de mx peptique (sténose, saignement) Perforation large ( > 10 mm) Facteurs de mauvais pronostic de Boey (Annals of Surgery,1987) ATCD médicaux sévères Choc préopératoire Perforation de longue durée ( > 24h)

Ulcère duodénal perforé Méta-analyse de Lau en 2004 13 études comparant l’approche laparoscopique et ouverte Total de 658 patients Avantages ↓ Dlr et analgésie post-op ↓ Infections de plaie Retour au travail plus rapide Désavantages ↑ Temps opératoire ↑ Taux de réopération (2o fuite post-op) Pas de différence significative Mortalité Outcome Toutes technique confondues (patch, sutures seules, Fuites plus fréquentes sans être significative Fuite parce que défaut technique même du chirurgien… vs technique utilisée…

Analgésie

Inf plaie

Réopération

Temps opératoire

Durée hospit

Vagotomie laparoscopique Indiquée dans l’ulcère réfractaire Persistance de l’ulcère après 8-12 sem de tx médical Récidive rapide après tx médical efficace Pt non compliant ou intolérant au tx médical Bénignité de l’ulcère prouvée

Vagotomie laparoscopique Vagotomie suprasélective (VSS) techniquement complexe et longue à faire en LSC VSS antérieure + tronculaire postérieure (VTP) décrite par Hill et Barker en 1978 L’innervation de l’estomac distal et du duodénum par le tronc antérieur du nerf vague est suffisante pour la vidange gastrique normale de solides Séromyotomie antérieure + VTP décrite par Taylor en 1982 Taux de récidive, morbidité, mortalité semblable à la VSS Technique facilement reproductible par laparoscopie (Mouiel, 1990)

Vagotomie laparoscopique 5 mm 10 mm Lithotomie – Trendelenburg renversée – TNG 5 trocarts

Vagotomie suprasélective Division peut être effectuée avec clips, crochet, scalpel harmonique, Exposition du nerf de Latarjet et de la patte de corbeau par une traction vers la gauche Division du plan neurovasculaire antérieure sur petite courbure jusqu’à l’angle de His Même dissection du plan postéieur Plan postérieur très difficile techniquement en LSC

Séromyotomie de Taylor Bien vérifier devant le crus diaphragmatique pour petites branches. Ligne d’incision au cautère à 15 mm de la petite courbure à partir de l’angle de His jusqu’à 5-7 cm du pylore, épargnant la patte de corbeau. Pédicules neurovasculaires clippés et divisés Séromyotomie au crochet jusqu’à la muqueuse Vérification d’étanchéité en injectant l’air dans TNG Séromyotomie refermée avec surjet Tronc vagal postérieur divisé en mobilisant l’aspect postérieur de l’oesophage

Vagotomie laparoscopique Hospitalisation moyenne 3,5 jours Taux de guérison > 95% Récidive entre 4 et 11% Morbidité 1 à 2% (diarrhées, dumping)

Laparoscopie et carcinome gastrique

Staging laparoscopique LSC pas de routine chez tous les patients avec néo gastrique.

Staging laparoscopique Si cytologie +  devrait être stagé M1 re comporte de la même manière que ceux avec métas macros hép ou périt. stade IV (difficile de condamner un pt sur la base seule de la cytologie) mais moins bon pronostic que si cytologie – Demeure quand même que pt opéré meilleure évolution que pt non-opéré Péritoine pariétal, hémidiaphragmes, paroi abdominale antérieure et pelvis Surfaces ant. et post. du foie Mésocolon Grêle, mésentère et lig. de Treitz Échographie foie + estomac Aspiration de l’ascite pour cytologie Lavage avec 100-200 cc NS pour cytologie Inspection et bx

Staging laparoscopique Exploration du rétropéritoine juste par-dessus l’aorte (seulement si présence de gg au TDM)

Inspection de l’arrière cavité Incision du lig. gastrohépatique Possible de passer par le lig. gastrocolique Inspection des gg coeliaques, paroi post. gastrique, invasion structures vasculaires

Staging laparoscopique Précision Modalités T N Métas péritoine foie Laproscopie 81% 57% 94% 96% Écho LSC 82% 89% - 98% Écho endo 83% 66% 25% Écho transabdo 23% 37% TDM 62% 71% 95% LSC meilleure modalité pour métas péritoine Écho LSC améliore le staging ganglionnaire Conlon K. Staging laparoscopy, Springer. 2002.

Staging laparoscopique 12 à 52% des patients bénéficient de la LSC et évitent ainsi une laparotomie. Sensibilité de 100%, spécificité de 84% Pas indiqué dans les lésions T1 et T2 vue la faible incidence de métastase, idem pour cancers moignon gastrique (controversé…) Pas de métastase aux sites de trocarts (M. L. Deogracias. 2006) Essentielle si on considère une chimioTx néoadjuvante Current problems in surgery Étude prospective, 41 pts, suivi > 12 mois

Gastrectomie laparoscopique Première résection gastrique par Goh en 1992 Gastrectomie distale – reconstruction Billroth II pour ulcus chronique Première résection pour cancer par Azagra en 1993

Gastrectomie laparoscopique - Indications Maladie peptique Ulcère duodénal perforé Ulcère intractable Gastric outlet Prépyloriques Ulcères gastriques Lésions bénignes GIST < 5 cm Antre distal ou prépylorique Carcinoïde Adénocarcinome T1 T2 Palliation Lymphomes Adénok pas sous-muqueuese = lap ou endo Adénok avec sous-muqueuse = gastrect + D1 AdénoK T2 = D2 (facilitée avec HALS) T3 = tomie T4 = CI absolue GIST = > 5 cm controversé re risque de malignité Carcinoïde = pas si métas ou signe de malignité antrectomie si hypergastrinémie

Évaluation préopératoire Endoscopie digestive haute Tatooage TDM Sténose peptique  éliminer masse extrinsèque Écho endoscopique Profondeur des tumeurs Atteinte des gg En plus des indications d’évaluations préop habituelles, certains points deviennent importants lorsque l’opération projetée sera effectuée par LSC.

Chirurgien à G du pt ou entre les jambes. Sites potentiels pour trocarts = sous-costales D et G et mid-abdoment D et G Épigastrique si résection du fundus Inférieurs si résection antrale

Gastrectomie laparoscopique Rétraction du foir Division du ligament gastrcolique

Gastrectomie laparoscopique Division des attaches postérieures Ligatures des art. gastroépiploïques (éviter les clips dans la rgion duodénale)

Gastrectomie laparoscopique Division du lig gastrohépatique Ligature de l’art. gastrique droite

Gastrectomie laparoscopique Division de l’estomac proximal par contre-incision Anastomose extra ou intra-corporel selon la reconstruction choisie

Gastrectomie LSC pour carcinome Shunsuke Hosono. Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy. World Journal of Gastroenterology, 2006.

Gastrectomie LSC pour carcinome ↓ complications ↔ mortalité Meilleure évolution post-op (analgésie, To, iléus, durée d’hospitalisation) ↓ nombre de gg disséqués Nombre de gg impact sur impact à long terme? Pas d’étude de long terme encore. Min 15 gg Shunsuke Hosono. Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy. World Journal of Gastroenterology, 2006.

Gastrectomie LSC pour GIST 50 patients consécutifs, suivi moyen 36 mois 92% sans maladie Durée d’hospitalisation moyenne: 3,8 jrs Aucune complication majeure Aucune mortalité Yuri W. Novitsky, Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal tumors. Annals of surgery, juin 2006.

Conclusion L’ulcère duodénal perforé peut être approché par laparoscopie et amène plusieurs avantages à l’évolution du patient. La séromyotomie antérieure + VTP permet de traiter un ulcère réfractaire de façon minimalement invasive. Le staging laparoscopique dans le carcinome gastrique est une étape importante dans l’évaluation du patient. La gastrectomie laparoscopique demande un certain niveau d’expérience et d’expertise mais semble montrer des résultats intéressants.

Bibliographie Deogracias ML. Absence of port-site metastases following staging laparoscopy for gastric carcinoma. Rev Esp Enferm Dig. 2006 Oct;98(10):755-9. T. Aparicio. Adénocarcinome gastrique : notions fondamentales, diagnostic et traitement. EMC-Chirurgie 1 (2004) 47–66. Bailey RW, Zucker KA. Surgical Laparoscopy Update. 1993:241–286. Katkhouda N, Mouiel J. Minimally Invasive Surgery. 1993:123–130. Clarck CJ. Current problems in surgery: gastric cancer. Curr Probl Surg. 2006 Aug-Sep;43(8-9):566-670. Chinnasamy Palanivelu.Laparoscopic Management of Acid Peptic Disease. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. Oct; 16(5):312-6.. 2006 . Lau H. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. Surg Endosc. 2004 Jul;18(7):1013-21. Boey J. Risk stratification in perforated duodenal ulcers. A prospective validation of predictive factors. Ann Surg. 1987 Jan;205(1):22-6. Guy RJC. Laparoscopy significantly improves the perceived preoperative stage of gastric cancer. Gastric Cancer (2003) 6: 225–229 Shunsuke Hosono. Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy. World J Gastroenterol 2006 December 21; 12(47): 7676-7683 Dubois F. New Surgical Strategy for Gastroduodenal Ulcer: Laparoscopic Approach World J. Surg. 24, 270–276, 2000 Yuri W. Novitsky, Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal tumors. Annals of surgery, juin 2006. www.nccn.org