Polypes gastriques, gastrite atrophique et autres trouvailles endoscopiques Sébastien Drolet R3

Introduction Conditions prémalignes de l’estomac Conditions bénignes Gastrite de Ménétrier Gastrite atrophique Polypes gastriques Ulcère gastrique Conditions bénignes pancreas ectopique diverticule gastrique ectasie vasculaire, gastropathie hypertensive

Gastrite de Ménétrier Épaississement géant des replis gastriques au niveau du corps de l’estomac Manifestation: Hypoprotéinémie, anasarque Nausée, épigastralgies Diarrhée, perte de poids Saignements, anémie

Gastrite de Ménétrier

Gastrite de Ménétrier Pathologie: Diagnostic différentiel Hyperplasie des cellules à mucus qui remplacent les cellules pariétales et les glandes normales ≠ Hyperplasie des cellules pariétales (Zollinger-Ellison) Diagnostic différentiel Gastrite à Helicobacter pylori Zollinger-Ellison Carcinome, Lymphome, carcinoïde Maladies granulomateuses Hypersecretory gastropathy

Gastrite de Ménétrier Cause: Traitement Inconnue Expression altéré TGF-α qui agit sur EGFR, (Cetuximab) Chez enfant 2aire à infection CMV, forme autorésolutive Traitement Éradication H. Pylori Diète riche en protéines Anti-acides, si variante hypersécrétante Octréotide, Cetuximab (erbitux) Risque de transformation néoplasique Serait de l’ordre de 2-15% Pas de recommandations officielles pour le suivi endoscopique

Gastrite de Ménétrier Indications chirurgicales: Anémie sévère / Hypoprotéinémie sévère réfractaire au traitement médical Impossibilité d’éliminer un cancer gastrique Gastrectomie totale vs gastrectomie subtotale Élimine le risque de néoplasie Fuites anastomotiques attribuées à la difficulté technique d’anastomoser une muqueuse hyperplasique et une muqueuse normale

Gastrite atrophique Gastrite auto-immune Perte des cellules pariétales  achlorydrie  hypergastrinémie  stimulation trophique Prédisposition au développement de tumeur carcinoïde Gastroscopie chez tout patient avec anémie pernicieuse

Gastrite atrophique Tumeur carcinoïde perte des replis gastriques visualisation anormale de la vascularisation Tumeur carcinoïde

Les polypes gastriques Épidémiologie Découverts dans 1-2 % des gastroscopies 2/3 retrouvés chez > 60 ans 27% des patients >1 polype Histologie Hyperplasiques 75,6 % Adénomateux 6,6 % Inflammatoires 17,8 % Carcinoïdes (1,7%), Peutz-Jegher, polype juvénile, pancréas ectopique, ectopie glandes de Brunner

Glande de Brunner ectopique Glande normalement retrouvée dans la muqueuse duodénale Ectopie située région prépylorique Obstruction est une manifestation fréquente

Les polypes gastriques Pathophysiologie Helicobacter pylori L’éradication est associée à la régression des polypes hyperplasiques Inhibiteurs de pompe à protons L’hypochlorhydrie  hypergastrinémie  stimulation throphique de la muqueuse Utilisation chronique ↑ 4x polypes fundiques Polypose familiale adénomateuse Peutz-Jegher

Les polypes gastriques Manifestations cliniques Découverte fortuite, asymptomatique Perte de sang occulte Saignements important sont très rares Obstruction, polype qui fait prolapsus à travers le pylore

Les polypes gastriques Potentiel néoplasique Polypes adénomateux 10 % selon certaines séries Risque plus important si > 2cm Risque plus grand que polypes coliques, surtout si villeux (40-75%) Polypes hyperplasiques 2,1 % selon certaines séries

Les polypes gastriques Traitement Tout polype devrait être excisé idéalement L’éradication de H. Pylori peut être considéré chez certains patients avec polypes hyperplasiques Une biopsie devrait être effectuée avant d’effectuer la polypectomie Certains auteurs recommandent qu’une colonoscopie soit effectuée si le polype est de type adénomateux

Les polypes gastriques Polypes multiples Les polypes les plus gros devraient être réséqués et des biopsies représentatives des autres polypes effectuées Si facteurs de risques gastrite atrophique, métaplasie intestinale, anémie pernicieuse, histoire familiale Gastroscopie q 2-3 ans

Polypose Familiale Adénomateuse Incidence des polypes gastriques 2-50%, duodénaux: 90% Incidence néoplasie gastrique 0,6 % ; duodénale 5 % Endoscopie digestive haute Gastroscopie et duodénoscopie (side-viewing) Effectué lorsque patient est considéré pour colectomie totale ou début trentaine Si négative suivi q 5 ans

HNPCC Néoplasie gastrique 4 fois plus fréquente que dans la population en générale 2e néoplasie extra colique en importance après le cancer de l’endomètre Dépistage suggéré à partir de la trentaine Pas de recommandation officielle (ASGE)

Ulcère gastrique Les ulcères bénins ne prédisposent pas au développement d’une néoplasie gastrique Ulcère et néoplasie partagent même facteurs de risque (tabac, H Pylori, diète riche en sel..) Patient avec ulcère bénin se présentent 10 ans plus tôt que ulcère associé à un cancer

Ulcère bénin Ulcère malin base régulière contours bien définit base irrégulière contours flou masse au pourtour

Ulcère gastrique 4-7 biopsies de l’ulcère Les biopsies de la muqueuse intacte au pourtour de l’ulcère ont plus de chance de démontrer la présence de néoplasie que les biopsies effectuée au centre de l’ulcère

Post-gastrectomie Risque augmenté 15-20 ans après la gastrectomie billroth II > billroth I Risque relatif 10 Dépistage à considérer 15-20 ans après chirurgie Pas de recommendation stricte (ASGE)

Pancréas ectopique Asymptomatique ombilication centrale Masse sous épithéliale Dx: biopsie

Diverticule gastrique asymptomatique lésion bénigne

Gastrites et gastropathies Acute Acute hemorrhagic and erosive gastritis Acute Helicobacter pylori gastritis Uncommon acute infectious gastritides Common forms Helicobacter pylori gastritis Chemical gastritis Aspirin and NSAID Bile reflux Others Metaplastic atrophic gastritis Autoimmune Environmental Chronic gastritis of indeterminate type Uncommon forms Postantrectomy atrophic gastritis Eosinophilic gastritis Infectious gastritis Bacterial, Helicobacter pylori Gastrospirillum hominis Phlegmonous Mycobacterial Syphilitic Viral Parasitic Fungal Crohn's disease Sarcoidosis Isolated granulomatous gastritis Lymphocytic gastritis Ménétrier's disease

Gastrite Syphilitique Syphilis tertiaire Spirochètes retrouvés dans biopsie Tx : pénicilline

Gastrite secondaire aux AINS Gastrite secondaire à Hélicobacter Pylori

Gastropathie hypertensive Secondaire à hypertension portale Apparence en peau de serpent muqueuse friable rare cause d’hémorragie digestive

Gastric Antral Vascular Ectasia Watermelon stomach idiopatique, associé a cirrhose (30%) Saignement occulte Tx: argon, estrogène

Sarcome de Kaposi

Conclusion Lésions très variées Savoir reconnaître les lésions pré-malignes Polypes, gastrite atrophique, Ménétrier Savoir reconnaître les patients à risque PFA, Peutz Jegher, post-gastrectomie Ne pas hésitez à biopsier les lésions

Références ASGE guideline: the role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper GI tract, Gastrointestinal endoscopy, vol 63, no 4, 2006 Coffey and all, Ménétrier disease and gastrointestinal stromal tumors,, Journal of clinical investigation, vol 117, no 1, jan 2007 Edward Bynum, Gastric Polyps, Up to Date, 2006 Oberhuber, Gastric polyps: an update of their pathology and biological significance, Virchows Arch (2000) 437:581-590 Odze, Robert Pathology and clinical features of gastric polyps,, Up To Date, 2006 Junuk Kim, Menetrier’s disease in Korea,, Yonsei medical journal, vol 45, no 3, 2004 M. Jalving, increased risk of fundic gland polyps during long-term proton pump inhibitor therapy, alimentary pharmacology and therapeutics, nov 2006 Randall ,Gastric fundic gland polyps, gastroenterology, 2003;125:1462-1469 Yardley, John, Hyperplastic gastropahties and other causes of enlarged gastric folds, Up To Date, 2006 Stemmermann, Grant, Gastric Cancer epidemiology Feldman, Sleisenger adn Fordtran: Gastrointestinal and liver disease, 8th ed, Saunder 2006 Shakelford, Surgery of the alimentary tract, 2007

ASGE Guidelines 1. Polypoid defects of any size detected radiographically should be evaluated endoscopically, with biopsy and/or removal of the lesions. 2. Polyps causing symptoms, such as obstruction and bleeding, should be removed, preferably, endoscopically. 3. Polyps greater than 2 cm. in size should be endoscopically excised wherever feasible. If endoscopic polypectomy is not possible, the polyp should be biopsied. If adenomatous tissue is detected, referral for surgical excision should be considered. If no adenomatous tissue is detected, management must be individualized. It is felt that there is a reasonable chance that endoscopic biopsy could have overlooked adenomatous change in a mixed polyp (as might be seen, for example in a pedunculated polyp where sampling from all areas is difficult), referral for surgical excision is reasonable. 4. Polyps less than 2 cm. in size may be initially biopsied or excised. If representative biopsies are obtained and the polyp non-adenomatous, no further intervention is necessary. If biopsies reveal adenomatous change, endoscopic excision should be considered wherever feasible. 5. When multiple gastric polyps are encountered, the largest polyp should be biopsied or excised, and representative sample biopsies taken from some others. Further management should be based on histologic results. 6. Surveillance endoscopy one year after removing adenomatous gastric polyps is reasonable to assess recurrence at prior excision site, new or previously missed polyps and/or supervening early carcinoma in gastric mucosa apart from the site of coincident polyps. If this examination is negative, repeat surveillance endoscopy should be repeated no more frequently than three to five year intervals. 7. No surveillance endoscopy is necessary after removal of non-adenomatous gastric polyp http://www.asge.org.

Stades de Spigelman

Tumeur carcinoïdes de l’estomac Type 1: Associé à gastrite atrophique Achlorydrie hyperplasie des cellules G hypergastrinemia  hyperplasie des cellules entérochroaffines 70-80 % de tous les carcinoïdes de l’estomac Type 2: Associé au Gastrinome Zollinger-Ellison, MEN 1 Type 3: Forme sporadique Non-associé à hypergastrinémie 15-20% des carcinoïdes gastriques, forme plus agressive, syndrome carcinoïde

IPP et polypes gastriques Increased risk of fundic gland polyps during long-term proton pump inhibitor therapy, M. Jalving, Alimentary pharmacology and therapeutics, nov 2006 Étude de 599 patients OGD 322 IPP, 107 polypes fundiques ↑ jusqu’à 4 fois le risque d’avoir des polypes fundiques après > 12 mois d’utilisation d’un IPP Majorité des pt ayant des polypes étaient H. Pylori -