Diagnostic des tumeurs du foie

Tumeurs primitives du foie Bénignes Malignes Kyste biliaire (+++) Hémangiome (+++) Hyperplasie nodulaire (+++) Adénome Papillome biliaire Hamartome Cholangiome bénin Carcinome hépatocellulaire (+++) Cholangiocarcinome Angiosarcome Hémangio-endothéliome Histiocytome malin Leiomyosarcome

Selon les circonstances de découverte Fortuite Echographie Devant un symptôme lié à la tumeur Dans la surveillance d’une maladie chronique Terrain sain Tumeurs bénigne Foie sain Tumeur maligne Cirrhose Hémangiome Hyperplasie nodulaire Adénome Métastases CHC Autres Carcinome hépatocellulaire CCC

Diagnostic Clinique Biologie Séméiologie imagerie (dia suivante) Signes de cirrhose (conséquences, causes) Signes de primitif (AEG, TR par exemple) Biologie Rechercher des signes de cirrhose (+++) Biologie orientant (marqueurs …) Séméiologie imagerie (dia suivante) Voire biopsie

Séméiologie tumorale (rappel) Morphologie Taille, forme, contours, paroi Structure Homogène ou non Quelles composantes (selon signal écho, scan, IRM) Dynamique (rehaussement) après produit de contraste Nombre et localisation (systématisation) Extension locale, veineuse, régionale, générale

Contexte de Sd général… Découverte fortuite échographique Contexte de cirrhose Contexte de Sd général…

Découverte échographique fortuite = Tumeur bénigne du foie Contexte (femme, douleurs …) 3 diagnostics : Hémangiome (+++) Hyperplasie nodulaire focale (HNF) (+) Adénome Hépato-Cellulaire (-)

Nodule hyperéchogène homogène à limites nettes Hypothèse … Affirmer le diagnostic …

Hypothèse = hémangiome 2 à 4 % de la population générale +++ Tumeur vasculaire bénigne Lésion circonscrite formée de cavités sanguines bordées par des cellules endothéliales dans lesquelles le sang circule lentement Malformatif Souvent multiples (70 %) Taille variable : qqs cm (rares angiomes géants) Pas de complications - Donc pas de traitement !!

Affirmer le diagnostic ? Echographie suffit souvent Mais : formes atypiques (aspect, taille …) autres anomalies (biologiques) ou contexte néoplasique Imagerie (très exceptionnellement biopsie) Lésion liquidienne cloisonnée polycyclique et homogène Rehaussement centripète en général lent

Hémodynamique de l’hémangiome Sans IV Phase artérielle Phase portale Phase tardive

Hémangiome en TDM Rehaussement centripète lent Phase artérielle Here you have images obtained at 1.5 T using a short TE proton density GRE sequence and using a long TE T2 weighted GRE sequence. The normal liver is hyperintense to the paraspinal muscles on both sequences. In case of slight overload, the liver seems normal on the proton density sequence then its signal is low on the T2 weighted sequence. Phase portale Phase tardive

Hémangiome en IRM Rehaussement centripète lent Très hyperintense en T2 Gd T2 Here you have images obtained at 1.5 T using a short TE proton density GRE sequence and using a long TE T2 weighted GRE sequence. The normal liver is hyperintense to the paraspinal muscles on both sequences. In case of slight overload, the liver seems normal on the proton density sequence then its signal is low on the T2 weighted sequence.

Nodule iso ou hypoéchogène Hypothèses … Affirmer le diagnostic …

Découverte échographique fortuite Hypothèses = Tumeurs bénignes Hémangiome atypique Hyperplasie nodulaire focale (HNF) (+++) Adénome hépato-cellulaire (stéatose irrégulière)

Hypothèses Hyperplasie nodulaire focale : Adénomes : Pas de risque Aspect macroscopique expliquant l’aspect en imagerie Adénomes : Risques modérés mais surtout hémorragique Structure variable Hémangiomes atypiques Stéatose focale ou ilôt de foie sain Autres tumeurs (malignes) de découverte fortuite c’est plus rare L’imagerie doit extraire HNF et stéatose irrégulière car aucun geste thérapeutique et aucune surveillance nécessaire. Elle ont certaines caractéristiques en commun. Le caractère hypervascularisé permet de faire le diagnostic de tumeur hépatocytaire (bénigne ou maligne)

Hyperplasie Nodulaire Focale Aucun risque de dégénérescence +++ Tumeur formés de nodules d’hépatocytes normaux séparés par des travées fibreuses et comportant un noyau fibreux central, multiples dans 30% des cas. Pas de risque hémorragique +++ Hypervascularisation artérielle Pas de lien avec les oestrogènes

HNF macro

Adénome Hépato-Cellulaire Risque hémorragique Hémorragie intra tumorale, Hémopéritoine ++ Risque mal évalué de dégénérescence Oestrogènes, androgènes Femme de 15-40 ans Contraceptifs OP (peu de risque avec les microdosages) Susceptibles de régresser à l’arrêt OP Influence de la grossesse (taille ; complications)

Volumineux adénome remanié avec foyers hémorragiques

Affirmer le diagnostic d’HNF Imagerie Lésion comparable au foie polycyclique et homogène sauf la zone étoilée Hypervascularisation massive à la phase artérielle avec relargage rapide Rehaussement en général lent de l’étoile fibreuse Si nécessaire biopsie ou chirurgie

Hémodynamique de l’HNF Sans IV Phase artérielle Phase portale Phase tardive

HNF en IRM Hyperplasie nodulaire focale Gd T2 Here you have images obtained at 1.5 T using a short TE proton density GRE sequence and using a long TE T2 weighted GRE sequence. The normal liver is hyperintense to the paraspinal muscles on both sequences. In case of slight overload, the liver seems normal on the proton density sequence then its signal is low on the T2 weighted sequence.

Adénomes Phase portale Here you have images obtained at 1.5 T using a short TE proton density GRE sequence and using a long TE T2 weighted GRE sequence. The normal liver is hyperintense to the paraspinal muscles on both sequences. In case of slight overload, the liver seems normal on the proton density sequence then its signal is low on the T2 weighted sequence.

Adénomes T2 T1 Here you have images obtained at 1.5 T using a short TE proton density GRE sequence and using a long TE T2 weighted GRE sequence. The normal liver is hyperintense to the paraspinal muscles on both sequences. In case of slight overload, the liver seems normal on the proton density sequence then its signal is low on the T2 weighted sequence. + gado

Contexte de Sd général… Découverte fortuite échographique Contexte de cirrhose Contexte de Sd général…

CHC = 9/10 cirrhose (alcool, virus, fer) K • Nodules de régénération • Dysplasie • Carcinome Hépato-cellulaire

Franchissement de la capsule, nodules « filles » Envahissement veineux ++ (tronc porte) Métastases à distance (SR, poumon, os) tardives Risque d’hémopéritoine Evolution

CHC : Modes de découverte Syndrome tumoral (formes évoluées) Cirrhose qui « décompense » Ascite, Ictère Thrombose porte Hémopéritoine, Ascite hémorragique Dépistage +++ Echographie + a foeto protéine / 6mois Lorsque le contexte autorisera un traitement

CHC : Diagnostic Augmentation a- foeto-protéine = 75% Faible sensibilité (25%) dans les tumeurs < 3 cm Spécifique si > 500U/L Hypervascularisation artérielle en imagerie Diagnostic si >2 cm et hypervascularisée sur 2 examens ou 1 examen et AFP >400 Biopsie dirigée sous échographie

Caractère bili sécrétant des CHC bien différentiés

CHC hétérogène

CHC hyperéchogène

Cinétique IV iode

Tumeur hypervascularisée Sans IV Phase artérielle Phase portale

Cirrhose, CHC, phase portale

Cirrhose, CHC, phase artérielle

CHC infiltrant avec extension portale

Traitement Transplantation ? Résection ou équivalent : radiofréquence Terrain, moins de 65 ans Une lésion de moins de 5 cm Au maximum 3 lésions de moins de 3 cm Extension négative Résection ou équivalent : radiofréquence Selon le foie sous-jacent, la localisation, la taille, l’extension Exemples : Lésions de moins de 3 cm sur cirrhose évoluée = radiofréquence Lésion de 5 cm dans le lobe gauche sur Child A = résection Lésions plus nombreuses : chimiolipioembolisation ou chimioembolisation à l’iode 131 Autres : rien ou essai thérapeutique par voie générale

Contexte de Sd général… Découverte fortuite échographique Contexte de cirrhose Contexte de Sd général…

Métastases Ne sont pas hypervascularisées Pas d’hémopéritoine Hormis métastases de cancer endocrine… Pas d’hémopéritoine N’envahissent pas le tronc porte Rares en cas de cirrhose Diagnostic = biopsie échoguidée permettant de guider la recherche du foyer primitif 2 origines : systémiques / portal et surtout colo-rectal

Origine des métastases Tumeur primitive % de métastases hépatiques Fréquence Vésicule biliaire 78 - Pancréas 70 + Côlon - rectum 56 + + + Sein 53 + + Peau 50 + + Estomac 44 + Poumon 42 + + + Vessie 38 + Utérus 32 + Œsophage 30 + Rein 24 + Prostate 13 + +

Métastases Here you have images obtained at 1.5 T using a short TE proton density GRE sequence and using a long TE T2 weighted GRE sequence. The normal liver is hyperintense to the paraspinal muscles on both sequences. In case of slight overload, the liver seems normal on the proton density sequence then its signal is low on the T2 weighted sequence.

Here you have images obtained at 1 Here you have images obtained at 1.5 T using a short TE proton density GRE sequence and using a long TE T2 weighted GRE sequence. The normal liver is hyperintense to the paraspinal muscles on both sequences. In case of slight overload, the liver seems normal on the proton density sequence then its signal is low on the T2 weighted sequence.

Métastases Phase portale Here you have images obtained at 1.5 T using a short TE proton density GRE sequence and using a long TE T2 weighted GRE sequence. The normal liver is hyperintense to the paraspinal muscles on both sequences. In case of slight overload, the liver seems normal on the proton density sequence then its signal is low on the T2 weighted sequence.

Cancer du colon Phase artérielle Phase tardive Here you have images obtained at 1.5 T using a short TE proton density GRE sequence and using a long TE T2 weighted GRE sequence. The normal liver is hyperintense to the paraspinal muscles on both sequences. In case of slight overload, the liver seems normal on the proton density sequence then its signal is low on the T2 weighted sequence. Phase artérielle Phase tardive

Diagnostic différentiel : Abcès A pyogène Infection biliaire négligée Dissémination hématogène ou portale (foyer infectieux digestif) Amibien Peut simuler une métastase ++ Diagnostic bactériologique Ponction de la lésion dirigée sous écho ± drainage Hémocultures

Contexte de Sd général… Découverte fortuite échographique Contexte de cirrhose Contexte de Sd général…

Y-a-t-il oui ou non un contexte clinique ? Y-a-t-til oui ou non une cirrhose ? La biopsie en foie non tumoral est parfois plus rentable que la biopsie de la tumeur +++ Comment la tumeur est-elle vascularisée « en imagerie » ? ± Biopsie guidée sous échographie