Les 10 Questions ‘chaudes’ de l’astreinte téléphonique d’infectieux Pierre Tattevin, Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale, CHU Rennes

Introduction (1) Ligne directe formalisée en 2008 (02 99 28 97 61) Objectifs Avis spécialisé ‘infectieux’ Diagnostique Thérapeutique Conseils en antibiothérapie Chimioprophylaxies Simplification des trajectoires Admission directe Consultation rapide ou HDJ Oeuvrer pour le désengorgement des urgences…

Introduction (2) Mode de fonctionnement Evaluation février 2012 Rotation de 4 vieux infectiologues 9h-18h30 (au moins), lundi-vendredi ~ 9h-13h samedis (sans publicité) Médecin d’astreinte de réanimation en dehors de ces créneaux (urgences, seulement: 02 99 28 97 31) Evaluation février 2012 ~ 8 000 avis/an (fourchette basse) 52% CHU, 19% CHG, 17% généralistes, 7% cliniques ~ 15 passages aux urgences évités par semaine

Pourquoi ce topo ? Quelques questions légitimes reviennent souvent Ligne saturée (infectiologues aussi)

Question 1. Le patient ‘allergique’ à la pénicilline Données d’interrogatoire très peu fiables Parfois, simple diarrhée à partir de J7 étiquetée ‘allergie’ Ou éruption (virale ?) en cours de traitement ATB (ex: MNI) Mais parfois œdème de Quincke ou choc anaphylactique… Questions à poser Quel type d’allergie avez-vous présenté ? Aviez vous été hospitalisé ? Enjeu important Béta-lactamines = les meilleurs antibiotiques pour les infections sévères (endocardites, méningites, choc septique, aplasie fébrile, etc…) => tirer les choses au clair à l’occasion d’une ‘bricole’ est une bonne idée ! 5

Question 1. Le patient ‘allergique’ à la pénicilline (fin) Si allergie sévère avérée ou probable Alternatives béta-lactamines = Fluoroquinolones pour les infections urinaires (sauf entérocoque) Fluoroquinolones anti-pneumococciques pour les PFLA 40% des pneumocoques résistent aux macrolides, 30% au cotrimoxazole Pristinamycine pour les infections cutanées Glycopeptides pour les infections sévères à staphylocoques Si allergie ‘fûmeuse’ Tester une céphalosporine de faible ½ vie (ex: céfotaxime, en présence d’un médecin) NB => Allergies croisées pénicilline – C3G = 5% => Allergies croisées pénicilline – pénèmes = 50% => Allergies croisées pénicilline – aztréonam = 0% 6

Question 2. ‘Ma patiente a une BMR dans les urines’ Une bactériurie asymptomatique ne doit pas être traitée (ni recherchée…) Faible potentiel évolutif Fort risque d’échec ‘anatomique’ Cas particuliers (exceptions): Grossesse avant geste urologique invasif ou PTH Que faire si BMR ? Réponse non univoque Évaluer le rapport bénéfice-risque des traitements Isolement ? Pas anodin… Hygiène ‘renforcée’ ? Quelques recettes Cotrimoxazole et SARM Fosfomycine et Pseudomonas aeruginosa Furadantine Traitement ‘court mais pas trop’: 3 à 7 jours 7

Question 3. ‘Ma patiente sondée a une BMR dans les urines’ Une bactériurie asymptomatique ne doit pas être traitée (ni recherchée…) Faible potentiel évolutif Fort risque d’échec ‘anatomique’ (100% ?) Colonisation des patients sondés ‘au long cours’= 100% à J30 Signes cliniques et biologiques d’IU sans valeur en cas de sonde ou au décours Dysurie, brulures mictionnelles, irritation vésicale Leucocyturie Exception = patient colonisé à BMR + entourage à risque ou geste urologique Intervention ponctuelle, objectif = substitution BMR par bactérie ‘gentille’ Choix molécule ‘écologiquement correcte’ (cotrimoxazole, furadantine, fosfo x 3-7 j) Remplacement sonde urinaire à H24 => nouvelle sonde dans urines ‘propres’ et imprégnées d’ATB 8

Question 4. Mon patient a ‘peut-être’ une maladie de Lyme Epidémiologie rurale bretonne 10 à 20% des tiques porteuses Saisonnalité très marquée (climat) Contexte du Lyme Des fantasmes et des escrocs… Des victimes exigeantes (cf. fibromyalgies) Diagnostic complexe Clinique polymorphe Bactérie non cultivable Sérologies imparfaites Aucune valeur évolutive (‘cicatrice’) Multiples faux positifs des IgM Interprétation IgG complexe 9

Brève tentative d’y mettre de l’ordre Audit du labo n°1 de la sérologie bidon de Lyme Laboratoire ‘Shaller’, Strasbourg Procédures non conformes Pas de contrôle qualité Tests non validés Taux de positivité record (souvent après test nég.) Patients souvent contents

Brève tentative d’y mettre de l’ordre Audit du labo n°1 de la sérologie bidon de Lyme Laboratoire ‘Shaller’, Strasbourg Procédures non conformes Pas de contrôle qualité Tests non validés Taux de positivité record (souvent après test nég.) Patients souvent contents => réouverture Mars 2012

Question 4. Mon patient a ‘peut-être’ une maladie de Lyme Pour éviter toutes ces pertes de temps (et de sous) N’évoquer la sérologie de Lyme qu’avec au moins 2 arguments Tableau évocateur Contage possible S’assurer que la sérologie a été faite dans un laboratoire sérieux (Biomnis, Pasteur Cerba, Pontchaillou…) Si positive, traiter selon conférence de consensus (et pas +) Dire au patient qu’il est guéri et qu’on n’en parle plus ! 12

Conférence de consensus Lyme 2006 Traitement Curatif Erythème chronique migrant amoxicilline 3 g/j x 14-21 jours ou doxycycline 200 mg/j x 14-21 jours Paralysie faciale isolée Idem Neuroborréliose avec méningite ceftriaxone 2g/j x 21-28 jours voire doxycycline 200 mg/j x 21-28 jours Arthrite doxycycline 200 mg/j x 21-28 jours

Question 5. Prophylaxie anti-Lyme après morsure de tique ? Doxycycline, 200 mg dose unique, efficace à 87% Transmission Borrelia burgdorferi seulement si tique fixée plusieurs heures Rapport bénéfice-risque favorable si taux d’infestation des tiques élevé Autour de Rennes, ~ 10-20% En France, pas recommandé, même en Alsace 14

Question 6. Mon patient a ‘peut-être’ attrapé le SIDA (1) 15

Question 6. Mon patient a ‘peut-être’ attrapé le SIDA (2) 16

Question 6. Mon patient a ‘peut-être’ attrapé le SIDA (3) 17

Question 7. Mon patient a été en contact avec un rougeoleux 18

Question 7. Mon patient a été en contact avec un rougeoleux 19

Question 8. Prophylaxie anti-VZV après contage > 90% de la population adulte a des taux d’Ac protecteurs Même en l’absence de notion de varicelle Deux populations à protéger néanmoins (varicelle très grave) Femmes enceintes Immunodéprimés ‘lourds’ Ig anti-VZV spécifiques disponibles au cas par cas (ATU) CAT après contage d’un patient à risque sans ATCD de varicelle Si délai < 96 h, sérologie VZV en urgence Si sérologie VZV négative (< 10% des cas), Ig spécifiques anti-VZV 20

Question 9. Vaccinations: Quelques règles simples Pour les vaccins correctement administrés au début, même un ‘trou’ de plusieurs décennies se ‘rattrape’ avec un seul rappel On peut tout administrer sans se préoccuper des intervalles, sans risque avéré de moindre efficacité Pour les vaccins vivants (ROR, BCG et fièvre jaune), il faut néanmoins éviter les ‘petits décalages’ et préférer Soit tout le même jour Soit avec > 4 semaines d’intervalle Les vaccins conjugués permettent d’espacer les rappels 21

Question 10. Quelle prophylaxie antipalustre pour mon patient qui part en…. Afrique sub-Saharienne: zone 3 partout, ou presque Exception = Madagascar (zone 2) Asie: indications très rares Rien sauf ‘nuitées en zone forestière’ Amérique Latine: seulement Amazonie (zone 3) Guyane française en tête 22

Question 10. Quelle prophylaxie antipalustre ? Seules les chimioprophylaxies pour zone 3 sont d’usage courant Au choix Doxycycline, 100 mg/j si problèmes de sous Malarone (atovaquone-proguanil), 1/j si séjour court n’est à poursuivre que 7 jours après le retour Coût (3 € le comprimé) Lariam (méfloquine) si le patient en a déjà pris, et a aimé Une prise/semaine Sans oublier les protections anti-moustiques ! 23

Merci de votre attention ! HDR, 17/12/09 HDR, 17/12/09 Journée IFR 140 - 19/09/2008 27