La prévention des rechutes Dr Catherine de Bournonville CHU Rennes DU addictologie 2011-2012

Prévention de la rechute : les conditions générales en consultation Connaissances : de la dépendance tabagique Pharmacologique Psycho-comportementale des facteurs de vulnérabilité, et leur identification chez le patient du déroulement du processus de sevrage dans le temps, pour aider son patient à anticiper

Prévention de la rechute : les conditions générales en consultation Qualité de la relation avec le patient, (empathie) afin qu'il soit assez en confiance pour : parler de ses craintes maintenir le suivi afin de gérer la rechute quand elle est survenue considérer le tabacologue comme une ressource potentielle en cas de rechute. Attitudes du thérapeute : Comprend Écoute et ne juge pas Conseille mais ne décide pas pour le patient Admet la rechute comme une étape dans la maturation vers l’arrêt Suivi sur le long terme  UN SAVOIR ET UN SAVOIR-ETRE dans la durée

Sevrage tabagique sans aucune aide 18 Seuls 3 à 5 % des fumeurs s’arrêtant sans aide† réussissent à s’abstenir à long terme La plupart des rechutes ont lieu dans les 8 premiers jours 100 *Les courbes représentant les fumeurs non traités qui rechutent dans les 6 mois après leur tentative d’arrêt proviennent de plusieurs études. 80 Pourcentage d'abstinents 60 40 20 50 100 150 200 Temps avant rechute (j) * † sans aide = sans recevoir de traitement actif tel qu’il est défini par le US Public Health Service. 18- Hughes J et al. Shape of the relapse curve and long-term abstinence among untreated smokers. Addiction. 2004;99:29–38.

La rechute : un phénomène fréquent Deux phases successives dans l’arrêt du tabac le sevrage « aigu » : 1 à 3 mois le maintien dans l’abstinence et la prévention des rechutes 75 à 80 % des reprises surviennent dans les 6 mois qui suivent l’arrêt S’il n’y a pas d’action spécifique le taux de rechute est de 80 à 90 % à 1 an.

Arrêter de fumer = un parcours dont la rechute fait le plus souvent partie Ne recommence pas 25-50 % Maintien Fumeur satisfait Recommence Arrête 10-30 % 40-60 % Essaie d’arrêter Envisage de s’arrêter Décide de s’arrêter préparation Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102

Arrêter de fumer, un parcours par étapes Deux objectifs court et moyen terme Arrêter Ne pas reprendre (!) Objectif long terme : ex-fumeur "stabilisé" Ne fume plus du tout Maîtrise sans l'usage de sa cigarette toutes les situations de la vie courante, sans souffrance Sait qu'il ne doit pas reprendre une cigarette sous peine de réactiver un processus de dépendance Peut avoir des envies de fumer dans certaines circonstances, même 15 ans après… Mais ne le fait pas car "pourquoi le ferait-il"? (globalement n'est "pas plus malheureux sans sa cigarette")

SEVRAGE : les deux temps 1 – Arrêter 2 – Ne pas reprendre…

La période initiale : objectifs Bien contrôler le manque physique "Gérer" les envies Trouver un nouvel équilibre Identifier les bénéfices à ne plus fumer et insister Eviter les petits tracas du sevrage : RGO, troubles du transit, allergies, mauvais usage des substituts... Prise en charge du poids, de la faim, des phénomènes anxiodépressifs, des troubles sommeil, des troubles de la concentration.

Arrêter de fumer : un long apprentissage Tout commence après….. : se maintenir dans l’abstinence : les expériences passées la vigilance, envisager la rechute comme possible un jour après l’autre un soutien prolongé

La durée du suivi : un facteur de réussite

Rechute : causes principales Contexte social favorisant la rechute participer à une fête avec des amis discuter autour d'un café dans une ambiance décontractée être en compagnie d'autres fumeurs prendre un verre dans un bar enfumé Situation émotionnelle négative traverser une période de crise (accident ou décès d'une personne proche) vivre une situation d'angoisse extrême ou de stress s'énerver à propos de quelqu'un ou de quelque chose être en disputes ou en conflits être frustré(e) à cause d'une prise de poids Causes liées aux manifestations de dépendance le matin en se levant quand la personne est physiquement passive quand la personne réalise que la dernière cigarette remonte à longtemps quand la personne constate qu'arrêter de fumer est extrêmement difficile

Persistance ou réapparition de la dépendance physique : une cause de rechute précoce Signes évocateurs : syndrome de manque Stratégie immédiate : Trouver la substitution à dose optimale au plus vite, pour supprimer tout signe de sevrage Réévaluation dans la semaine Accepter la durée de cette substitution Le réveil de la dépendance physique : à tout moment, parfois après des années (id autres toxicomanies) une seule cigarette suffit …( apprentissage ) un événement marquant une exposition au tabagisme environnemental  refournir de la nicotine : * stabiliser pendant environ 1 mois * diminuer les posologies

Envie impérieuse de fumer Augmentation de l’appétit Le syndrome du sevrage 15,16 Syndrome de sevrage Envie impérieuse de fumer (> 10 semaines) Insomnie (< 4 semaines) Augmentation de l’appétit ou du poids (> 10 semaines) Irritabilité, frustration ou colère (< 4 semaines) Agitation ou impatience (< 4 semaines) Humeur dysphorique ou dépressive (< 4 semaines) Difficultés de concentration (< 4 semaines) 15- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: APA; 1994:242–247. 16- West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1st ed. Oxford, United Kingdom. Health Press Limited. 2004.

Persistance ou réapparition de la dépendance physique : une cause de rechute précoce Signes évocateurs : syndrome de manque Stratégie immédiate : Trouver la substitution à dose optimale au plus vite, pour supprimer tout signe de sevrage Réévaluation dans la semaine Accepter la durée de cette substitution Le réveil de la dépendance physique : à tout moment, parfois après des années (id autres toxicomanies) une seule cigarette suffit …( apprentissage ) un événement marquant une exposition au tabagisme environnemental  refournir de la nicotine : * stabiliser pendant environ 1 mois * diminuer les posologies

Démotivé? La perte de motivation, et la nostalgie de la fume : Une motivation frustre au départ Quand le doute s’installe avec le temps : la nostalgie D'autant plus que l'arrêt a été "imposé de l'extérieur" (ex : hospitalisation,…)

La perte de motivation, la nostalgie de la fume Une motivation frustre au départ, qu'on cherche à améliorer progressivement : j’arrête de fumer car il le faut  je veux arrêter car j’ai envie de… contrainte projet c’est pour ma femme  J’ai envie d’arrêter l’autre moi personnel je vais arrêter pour ne pas  je vais arrêter pour … la peur projet positif Une motivation intime , positive, projetée vers l’avenir (parfois impossible car phénomène dépressif). Intérêt des entretiens motivationnels (voire cours à ce sujet)

La perte de motivation, la nostalgie de la fume Quand le doute s’installe avec le temps Facteurs de risque : L’oubli des inconvénients à fumer Le souvenir des bienfaits à fumer (plaisir+++) "Juste une ou 2 …" Un passage difficile  Risque d’une reprise «choisie», rationalisée (commun à toutes les addictions)

La perte de motivation, la nostalgie de la fume Quand le doute s’installe avec le temps Si doute : revenir à ses motivations de départ (positives) se souvenir des difficultés de l ’arrêt Juste une ou 2 : est-ce possible ? Le mécanisme de la dépendance physique.  Faire à nouveau le choix d’être plus libre et plus fort que la cigarette  Proposer de poser un acte qui signifie : je suis toujours un ex-fumeur  Pour le soignant : plus convaincant si convaincu…mais il faut aller chercher les motivations du patient

La prise de poids à l'arrêt du tabac

La dépression à l'arrêt du tabac

Dépression et tabac 5 Les états dépressifs majeurs sont fréquents chez les fumeurs (vie entière). % de dépressifs (DSMIII) Chez les sujets en dépression majeure: 74% fumeurs L'association tabac/dépression est forte (RR=2,9), elle est indépendante de l'âge, du sexe, de l'ethnie, du niveau socio-culturel. 6,6% 5,1% 2,9% Pop. générale non fumeurs fumeurs et ex. fumeurs Source: A Glassman JAMA 1990, 264:1546-49

Dépression et arrêt du tabac Existence probable de facteurs induisant à la fois la dépression et la dépendance au tabac Environnementaux Génétiques L'humeur dépressive une semaine après le sevrage = facteur prédictif de rechute Si substitution nicotinique adaptée : moins de troubles de l'humeur moins de rechutes précoces. Survenue : 3 et 6 semaines après l'arrêt du tabac La dépression : un diagnostic médical dépistage possible à l'aide de tests, par des non médecins, avec validation médicale obligatoire ensuite.

Le test HAD (voir dossiers) Questions renseignant sur l'anxiété (questions"A") et la dépression (question"D") Score de 0 à 21 pour chaque item Si score suspect : avis médical+++, voir avis psychiatre si idées suicidaires.

Interprétation du test HAD A = Anxiété Score optimal < 8 Entre 8 et 10 : peu marquée Entre 11 et 21 : modérée à sévère D = Dépression Et score A + D : ≥ 13 : état dépressif mineur ≥ 19 : état dépressif majeur "Echelle mise au point et validée pour fournir aux médecins non psychiatres un test de dépistage des troubles psychologiques les plus communs : anxiété et dépression. Elle permet d’identifier l’existence d’une symptomatologie et d’en évaluer la sévérité."

Traitements médicamenteux de la dépression post sevrage tabagique Inhibiteurs de la Recapture de la Serotonine (IRS): Fluoxétine (Prozac®) Citalopram (Seroplex®) Attention : pas d'efficacité en soi sur la dépendance tabagique Durée : 6 mois avec un suivi médical régulier Association avec anxiolytiques et/ou hypnotiques en début de traitement Bromazépam (Lexomil®), Alprazolam (Xanax®) Zopiclone (Imovane®)

Le rôle de l'environnement Le tabagisme : un comportement renforcé par une dépendance Pavlov = réflexe conditionné Skinner = conditionnement opérant Renforcements positifs et négatifs (manque) Manque = pensée obsédante, pulsions, dépendantes de l’environnement extérieur ou intérieur. Aggravé par le manque physique

Les conditionnements…

« Les bonnes vieilles sonneries » Les sonneries du fumeur - le conditionnement : Pavlov : les sonneries déclenchant des envies… pas des besoins Skinner : le souvenir des récompenses à fumer, le renforcement. Identifier le contexte, décrire : Événements de la journée Produits Aspects sensoriels : odeur +++, vue Émotions +++ : difficiles à gérer car de haut niveau positives (ex. convivialité, événement de vie heureux, contexte festif) négatives (ex. stress chronique familial, professionnel, stress aigu, les coups durs)

Un outil : le tableau de bord Jour et heure Situation, lieu, circonstance Besoin ou envie de fumer (de 0 à 10) Ce que je ressens émotion Ce que je pense Ce que m'a procuré cette cigarette Plaisir (de 0 à 10) Solutions à envisager

Rôle de l'environnement : Stratégie en début de sevrage Au début du sevrage, différencier envies et besoins envies : s’occuper, casser les automatismes besoins : nicotine

LES EMOTIONS… Activation haute : excité, énervé, agité, impatient, Colère, agressivité : sentiment d'injustice, irrité, en colère envers quelqu'un Activation basse : endormi, mou, immobile, Anxiété : oppressé, inquiet Items phobiques : peur de la décision, de déléguer, du regard de l'autre, du jugement peur de ne pas faire assez, de ne pas faire assez bien, de s'opposer, de dire non, de dire oui, honte, de ne pas y arriver, Recherche psychostimulation : dispersé, difficulté à se concentrer, Items dépression : sentiment d'infériorité, abattu, démoralisé, Emotions positives : joyeux, gai, content, Frustré …

LES PENSEES Tout, mais pas agresser mes proches Je ne vais pas y arriver On ne va plus m'apprécier A quoi bon, il faut bien mourir de quelque-chose Juste une Je ne vais pas être à la hauteur Je deviens fou…

Rôle de l'environnement : Stratégie en début de sevrage Identifier les sonneries les plus fréquentes les supprimer les modifier légèrement opposer aux sonneries identifiées d’autres réponses que la cigarette : anticiper.

Rôle de l'environnement : Stratégie en début de sevrage Si le besoin réapparaît, après une cigarette ou une exposition à un tabagisme environnemental, risque d'escalade, réagir au plus vite : substitution : plan d’urgence consultation si besoin : pour déculpabiliser, TSN, positiver,transformer un échec ressenti en expérience utile à l’avenir, comprendre ...

Rôle de l'environnement : Au stade de maintenance Transformer une reprise de cigarette en "accident de parcours" et non en rechute : Dédramatiser pour ne pas prendre la 2e, la 3e Faire mémoire, expliquer Prendre la juste mesure entre la dramatisation et la banalisation : c'est risqué, mais la situation était délicate pour moi (évite culpabilisation excessive) Renforcer ses choix à ne pas poursuivre, le plus vite possible Poser un acte signifiant "je suis un ex fumeur" Se féliciter d’avoir résisté. "Le rachat du paquet"…