Cours de DES gynécologie médicale 01/10/2012 Marie FOURNIER CAS CLINIQUE Cours de DES gynécologie médicale 01/10/2012 Marie FOURNIER

Présentation du cas Une jeune femme de 19 ans consulte pour une aménorrhée primaire, persistant après administration séquentielle de progestatif 10 jours par mois. A l’examen clinique Poids 70 kg Taille 173 cm. Stade de développement pubertaire S4 P1 A1. L’examen des OGE est normal en dehors de l’absence de pilosité. L’examen gynécologique retrouve l’absence de massif cervical et d’utérus, confirmé à l’échographie, et une cupule vaginale (de profondeur intermédiaire). Le bilan biologique retrouve Estradiol 40 pg/ml (normale 30 à 120 en phase folliculaire), FSH 5 mUI/L (normale 0.2 à 5), LH 40 (normale 0.2 à 5), testosterone 8 ng/ml, (normale pour une femme jeune 0.1-0.6), prolactine 5 ng/ml (normale 3 à 20).

1 – Diagnostic, confirmation diagnostique Syndrome de résistance aux androgènes (ou testicule féminisant, Morris 1953) Arguments cliniques orientation Confirmation : Caryotype réalisé sur plusieurs tissus : XY donc caryotype masculin avec un phénotype a priori féminin

2 – Bases physiopathologiques Caryotype XY Transmission génétique : récessif lié à l’X ou mutation de novo Mutation du gène des récepteurs aux androgènes (récepteurs nucléaires) 7ème semaine in utero : Testostérone non reconnue, AMH sécrétée, absence de dégénérescence des canaux de Muller mais stimulation des canaux de Wolf

2- Bases physiopathologiques Jorgensen et al. Care of XY women: a clinical guideline

2 - Bilan hormonal Testostérone élevée pour une femme mais normale à sub normale pour un homme AMH élevée LH élevée FSH limite normale Oestrogène basse pour une femme mais plus élevée que chez un homme (aromatisation des androgènes)

2 – Présentation clinique Enfance : Hernies inguinales bilatérales chez un enfant de morphotype féminin. Puberté : Aménorrhée primaire avec caractères sexuels secondaires, développement mammaire normal pilosité pubienne et axillaire stade 1

2- Présentation clinique Examen gynécologique : Vagin borgne allant de la cupule vaginale à une profondeur normale. Echographie pelvienne retrouvant l’absence d’utérus, de trompes et d’ovaires Présence de testicules : intra-abdominaux, orifices inguinaux, dans les grandes lèvres.

3 - Caryotype A réaliser sur différents tissus, sanguin et tissu gonadique XY Absence de syndrome en mosaique si syndrome incomplet, présentation clinique dépendant du degré de réponse aux androgènes des OGE

4 – Prise en charge Multidisciplinaire : endocrinologue, gynécologue, urologue, psychologue Importance du diagnostic sur caryotype Risque augmenté de cancer du testicule notamment de séminome (3.6% à 25 ans, 33% à 50 ans), gonado blastome Vie sexuelle et fertilité

4 – Prise en charge Orchidectomie dans l’enfance ou plus tard (carcinome in situ identifié dans les cellules germinales durant enfance) Supplémentation hormonale, prévention ostéoporose Prise en charge psychologique avec soutien Vie sexuelle : dilatation vaginale (méthode de Franck), plastie vaginale. Grossesse impossible, adoption

CONCLUSION Pathologie rare : incidence 1-5/100000 Aménorrhée primaire Diagnostic différentiel Caryotype : phénotype XY avec morphotype féminin Importance prise en charge multidisciplinaire

Références Jorgensen and Al. Care of women XY karyotype : a clinical practice guideline. Fertility and Sterility 2009 Pagon and Al. Androgen Insensivity Syndrom. GeneReviews. 1993 Hughes and Al. Androgen Insensivity Syndrom. The Lancet. 2012