Stéphanie VALERY Interne GO 4e semestre 14/10/13 Cas clinique 9 Stéphanie VALERY Interne GO 4e semestre 14/10/13

Madame V 32 ans consulte pour hyperprolactinémie Elle est IIG IIP a eu des cycles réguliers de 1 à 23 ans puis a suivi une contraception oestroprogestative, elle a ensuite eu deux grossesses à 28 et 30 ans. Elle est porteuse d’un DIU au levonorgestrel depuis 6 mois. Elle présente une aménorrhée depuis 3 mois après trois mois de saignements irréguliers. Elle a comme ATCD des épigastralgies intermittentes et une maladie de Hashimoto traitée par Lévothyrox. Elle se plaint de céphalées intermittentes depuis les résultats de son bilan. En effet, Mme V présentant une galactorrhée provoquée unipore, son médecin a prescrit un dosage de prolactine qui est à 70 ng/ml. Vous notez également dans le bilan une TSH à 5 mui/ml

Rappels de Physiologie Prolactine synthétisée principalement par les cellules lactotropes de l’anté hypophyse ( 20% des cellules de l’antéhypophyse) Elle agit directement sur son tissus cible qui est la glande mammaire. La valeur normale supérieure de la prolactine sérique chez la plupart des laboratoires est d'environ 20 ng / ml. La prolactine est éliminée par le rein et le foie.

TRH Dopamine PROLACTINE œstrogènes Progestérone T3 glucocorticoides GABA Somatostatine…   Progestérone T3 glucocorticoides œstrogènes

Rôle de la prolactine Pendant la grossesse : Après l’accouchement : Élévation sous l’effet des oestrogènes Préparation de la glande mammaire à l’allaitement Oestrogènes inhibent la sécrétion lactée Après l’accouchement : Chute des oestrogènes et levée de l’inhibition sur la sécrétion lactée Dans tous les cas : L’hyperprolactinémie altère la pulsatilité de la GnRH et crée une insuffisance gonadotrope fonctionnelle

Maladie d’hashimoto Elle est due à une infiltration lymphocytaire du parenchyme thyroïdien secondaire à une réaction auto-immune La thyroïdite évolue au cours du temps vers l’hypothyroïdie par destruction progressive des thyrocytes (élévation progressive de la TSH). Parfois polyendocrinopathies auto-immunes : vitiligo, diabète de type 1, insuffisance surrénale ou ovarienne, polyarthrite rhumatoïde, Biermer… En cas d’hypothyroidie : Disparition du rétrocontrole des hormones thyroidiennes sur la TRH augmentation TRH Diminution de l’effet freinateur des hormones thyroidiennes ( qui stimule normalement la sécrétion de dopamine)

Manifestations cliniques de l’hyperprolactinémie Les femmes non ménopausées l'infertilité oligoménorrhée, aménorrhée galactorrhée ( moins fréquent ) bilatérale Bouffée de chaleur, sécheresse vaginale Les femmes ménopausées ( dgc plus difficile) galactorrhée est rare ( en rapport à l‘hypoestrogénie) Macro adénome lactotrope causant des céphalées/troubles de la vision/ découverte fortuite à l’IRM

Hypogonadisme gonadotrope Altération pulsatilité de la GnRH: Oestradiol abaissé FSH/LH inadaptée ( normal ou basse) Conséquences de l’hypogonadisme : à court terme: asthénie, baisse de la libido, trouble de la fertilité. à long terme: ostéoporose, une diminution de la masse musculaire.

Quelles causes d’hyperprolactinémie allez vous discuter (hiérarchiser) Quelles causes d’hyperprolactinémie allez vous discuter (hiérarchiser) . Indiquer pour chacune votre démarche diagnostique ?

Etiologies Physiologiques : grossesse, allaitement Prolactinome ( cause la plus fréquente d’hypeprolactinémie, représente 30 à 40% des adénomes hypophysaires) : les concentrations sériques de prolactine ont tendance à varier avec la taille de l'adénome sauf s’il est nécrosé (< 1 cm de diamètre/inférieur à 200 ng / ml, 1,0 à 2,0 cm /200 et 1000 ng / mL)

Etiologies (2) diminuer le contrôle négatif de la dopamine ( lésions de la tige pituitaire) Les tumeurs de l'hypothalamus (ex:craniopharyngiomes/métastases) Sarcoidose/histiocytose (infiltration de l'hypothalamus ) Section de la tige hypothalamo-hypophysaire (ex: traumatisme crânien, chirurgie, radiothérapie)  Adénomes hypophysaires autre que lactotrope médicaments (antagonistes des récepteurs D2 de la dopamine, ex: antipsychotiques tels que la rispéridone , les phénothiazines , halopéridol / métoclopramide; dompéridone /Les antihypertenseurs méthyldopa et la réserpine)

Etiologies (3) Hypothyroidie augmentation de la TRH qui stimule les cellules lactotropes Insuffisance rénale chronique : ( défaut d’élimination) jusqu’à 150 ng/ml Ces anomalies ne sont pas modifiées par l’hémodialyse mais disparaissent après la transplantation

Etiologies (4) insuffisance hépato cellulaire: ( par défaut d’élimination) peuvent être 2 à 3 fois les taux d’un sujet normal en cas de cirrhose Syndrome des ovaires polykystique ( par hyperoestrogénie ) Hyperprolactinémie modérée Hyperprolactinémie idiopathique (comprise entre 20 et 100 ng / ml), dgc d’élimination, peut aussi correspondre à des micro adénomes hypophysaires non visualisables à l’IRM

Quelles sont les étiologies les plus probables dans son cas ?

Etiologies les plus probables dans ce cas : Hypothyroidie ( Hashimoto) Grossesse sur stérilet Adénome à prolactine Autres tumeurs de la région hypothalamo hypophysaire

Conduite diagnostique devant une hyperprolactinémie Interrogatoire : Contraception, grossesse? Traitement en cours? céphalées, troubles visuels, symptômes d’hypothyroïdie , antécédents de maladie rénale. Examen clinique : syndrome chiasmatique signes cliniques d' hypothyroïdie (prise de poids,bradycardie, hypotension, constipation, frilosité/baisse température corporelle, ralentissement psychomoteur, sd depressif …) Signes cliniques d’hypogonadisme ( aménorrhées II ou spanioménorrhée ou cycles irréguliers, atrophie vulvaire/sécheresse vaginale, troubles de la libido, troubles de la fertilié …)

Conduite diagnostique devant une hyperprolactinémie (2) Examens complémentaires : Biologiques: HCG, Dosage TSH/T4 ( ionogramme sanguin + créatininémie, bilan hépatique en fonction du contexte) Consultation ophtalmologique (champs visuel + test de lancaster) IRM cérébrale avec coupes coronales ( surtt si prolactinémie >200, SC évoquant un adénome hypophysaire ou tumeurs cérébrales, hyperprolactinémie persistante) Ostéodensitométrie à prévoir ( ostéoporose?)

Quelles informations donnez vous à cette patiente très inquiète ?

Informations à la patiente Diagnostic le plus probable hyperprolactinémie en rapport avec son hypothyroidie de H ashimoto Nécessité de réadapter son traitement par levothyrox afin de corriger son hypothyroidie : Retour à la normale des taux de prolactinémie Normalisation des cycles, fertilité normale Nécessité d’éliminer un adénome hypophysaire au vu des céphalées par le biais d’une IRM cérébrale