ADHESIOLYSE COELIOSCOPIQUE Cours DES 2012-2013 Stéphanie ROUSSIN

Introduction Après une chirurgie gynécologique, entre 60 et 90 % des patientes développent des adhérences. Leurs conséquences à court et long termes sont importantes pour un grand nombre d’entre elles, problèmes d’infertilité risque d’occlusion sur bride douleurs chroniques (non prouvé) complications des interventions futures avec un risque de lésions digestives. L ’adhésiolyse chirurgicale est le principal traitement en dépit d ’une récidive dans 10 à 85% des cas selon les articles

Introduction Adhérences = Accolements anormaux entre des tissus ou organes, Formation le plus souvent à la suite d’un traumatisme du péritoine. affection inflammatoire: endométriose ou une infection (utéro-annexielle, digestive) directement imputable à la chirurgie: inflammation, ischémie, saignements, irritation par des corps étrangers, lésion thermique (cautérisation ou diathermie), infection, exposition au contenu de l’intestin, manipulation des tissus.

Physiopathologie Les adhérences commencent à se former dès l’apparition du traumatisme péritonéal au cours de l’intervention. Déclenchement d ’une cascade de réactions inflammatoires. Une matrice de fibrine se développe ensuite sur les surfaces lésées de la plaie avec formation d ’un pont entre les tissus dès le 3e jour. Libération de facteurs fibrinolytiques, lesquels pourront dégrader tout ou partie de ce pont de fibrine = processus normal de cicatrisation. Cependant, un traumatisme tissulaire chirurgical, le sang, une infection, une ischémie ou une hypoxie peuvent restreindre cette fibrinolyse et entraîner alors la migration de fibroblastes et d’autres cellules par l’intermédiaire du pont de fibrine formé, laquelle générera la formation d’une adhérence au cinquième jour postopératoire.

2 modes de formation d’adhérences primaires de novo qui apparaissent sur le site opératoire ou sur d’autres sites préalablement exempts d’adhérences, secondaires qui se sont reformées sur le site de l’adhésiolyse. Plusieurs types d'adhérences : type a : fines, avasculaires et forment un voile entre les organes concernés type b : elles sont de même morphologie que les précédentes mais plus épaisses et vasculaires ; type c : denses, elles réalisent de véritables accolements entre les organes. Classification américaine: adhérences fines / adhérences denses Selon leur siège, deux formes d'adhérences sont différenciées : les adhérences localisées, ovariennes ou tubaires ; les adhérences étendues, s'étalant des annexes et de l'utérus à l'épiploon, au côlon et aux anses grêles, barrant complètement le pelvis, réalisant au maximum le « pelvis gelé » ;

Adhérences et douleurs pelvipérinéales chroniques H. Romana, et al 2010

Adhésiolyse coelioscopique Contres indications Antécédent de péritonite stercorale, avec cicatrice médiane. Création du pneumopértoine et mise en place des trocarts: En cas d'antécédents de laparotomie (surtout médiane sous-ombilicale), il est déconseillé d'introduire l'aiguille dans l'ombilic. L'hypocondre gauche est préféré, à mi-distance entre l'ombilic et le gril costal Lors de l'introduction dans l'hypocondre gauche, trois ressauts doivent être perçus. l'aiguille est introduite verticalement, sans inclinaison et sans traction de la paroi (le rebord costal réalise une tente suffisante). test de sécurité simple est réalisé avec une seringue de 20 cc mise en place d'un trocart de 5 mm au même niveau, une optique de 5 mm permet d'objectiver d'éventuelles adhérences périombilicales, de guider une adhésiolyse par les trocarts en fosses iliaques et d'introduire le trocart de 10 mm en ombilical sous contrôle de la vue. Open coelioscopie déconseillée, puisqu'elle multiplie par 2 le risque de plaies digestives, et des plaies vasculaires ont été décrites

Adhésiolyse coelioscopique Technique d'adhésiolyse La difficulté du geste dépend du type d'adhérence et des organes intéressés. La résection des adhérences fines est simple et non hémorragique. Les adhérences denses sont les plus difficiles à réséquer, laissant de vastes zones dépéritonisées et dilacérées. Lorsque les adhérences sont trop sévères et que le geste risque d'être hémorragique ou dangereux, il est préférable de renoncer Les adhérences proches des structures digestives et urinaires doivent être réséquées à distance de celles-ci

Adhésiolyse coelioscopique Mise en tension de l’adhérence par une pince atraumatique, ou écartement des organes concernés, en respectant au maximum le péritoine viscéral des organes adjacents. Lorsque la mise en tension est difficile (adhérences de type c), une dissection douce et progressive à l'aide de ciseaux est recommandée. Débuter l’adhésiolyse par les zones les plus simples afin de dégager certains organes pour exposer ensuite certains accolements plus étendus. Eviter la coagulation. Préférer l ’hydrodissection et les ciseaux pour libérer les adhérences. L'hémostase est nécessaire et réalisée à l'aide de la pince bipolaire. En fin d'intervention, une toilette péritonéale à l'aide de sérum physiologique chaud permet de ramener les caillots sanguins et de vérifier l'absence de saignement.

Adhésiolyse coelioscopique Comment diminuer le risque d ’adhérence? (consensus d ’experts 2007: European society of gynaecological endodcopy) La coelioscopie provoque moins d ’adhérence que la laparotomie Discuter le bénéfice/risque de chaque intervention hémostase soigneuse, mais pas de coagulation excessive, éviter l’ischémie tissulaire Toilette péritonéale abondante Réduire la pression d ’insufflation et la durée du pneumopéritoine réduire les risques d ’infection Réduire l’assèchement des tissus (lumière froide, chaleur) Réduire le nombre de sutures, éviter les corps étrangers Eviter l’utilisation de compresses et champs secs Utiliser les barrières anti-adhérence: films, gels, liquides