Technique du repérage par hameçon Chloé DUSSAUX Cours de DES du 22/05/13

Plan Introduction Matériel Technique Différentes méthodes de repérage: Plaque à trous Echographie Stéréotaxie TDM et IRM Imagerie de la pièce opératoire Complications Alternatives

Introduction Développement du dépistage mammographique → découverte de lésions mammaires infra-cliniques ( dans 10 à 15% des cas: lésions invasives in situ) Repérage pré-op indispensable (apparu dès 1979): Repère placé au niveau d’une anomalie non palpable mise en évidence par mammographie ou échographie En vue d’une biopsie chirurgicale ou d’une chirurgie mammaire conservatrice

Repérage: Par echographie si lésion visible en mammographie et échographie Par mammographie si foyer de microcalcifications Repérage avec fil métallique ou harpon = technique actuellement la + efficace et la + utilisée

Matériel Harpon: Colorant (bleu de Méthylène ou encre de Chine): Mandrin métallique à extrémité angulée pour le rendre non mobilisable Positionné à proximité de la lésion grâce à une aiguille 18 G Extrémité de forme variable: En J ou en vrille (repositionnable) En V ou en X (non repositionnable) Colorant (bleu de Méthylène ou encre de Chine): Parfois injecté à proximité de la lésion Injection poursuivie pendant le retrait de l’aiguille → coloration du trajet et du point de ponction

Technique Réalisé par les radiologues Après désinfection cutanée et AL (patch EMLA +/- Xylocaïne) Protocole: Repérage de la lésion par une méthode Mise en place de l’aiguille Contrôle de sa position Larguage du harpon Contrôle de sa position par 2 clichés orthogonaux

Les différentes méthodes de repérage: repérage par plaque à trous Plaque de compression multiperforée ou plaque fenêtrée graduées 1er plan choisi en fonction de la distance la plus courte entre la lésion et la peau

Zone pathologique placée au centre de la plaque Cliché réalisé et aiguille placé dans le trou en regard de la lésion 2ème incidence orthogonale → profondeur de l’aiguille ajustée

Contrôle Rx avant de larguer le harpon Après larguage du harpon: 2 clichés orthogonaux confiés au chirurgien

Les différentes méthodes de repérage: repérage par échographie Désinfection cutanée +/- AL Aiguille contenant le harpon introduite jusqu’à lésion sous échoguidage Contrôle Rx (concordance lésion visible en échographie et en mammographie) Larguage du harpon Méthode très rapide et non irradiante

Les différentes méthodes de repérage: repérage par stéréotaxie Appareil de stéréotaxie, couplé au mammographe: Réalisation de ponctions de lésions avec précision millimétrique Repérages pré-op Technique de repérage identique aux ponctions Méthode très précise (lésions visibles sur 1 seule incidence) mais coûteuse et longue

Les différentes méthodes de repérage: repérage par TDM et IRM Pour de petites lésions: mise en place de harpons habituels sous guidage scannographique Systèmes de repérage stéréotaxique maintenant utilisables en IRM: Dérivant du système des plaques à trous Harpons non ferromagnétiques nécessaires

Imagerie de la pièce opératoire Indispensable pour s’assurer que la lésion « cible » a été totalement retirée (foyer de microcalcifications+++) Rx de pièce en agrandissement

Complications des repérages Liées à la ponction: Lipothymies (⇒ repérage la veille de l’intervention, en décubitus) Pneumothorax (⇒ matériel parallèle au grill costal) Hématome, infection (rares) Liées au harpon: Mauvais positionnement (seins graisseux, inexpérience de l’opérateur) Migration (⇒ court délai avec la chir, positionnement au delà de la lésion, bonne fixation à la peau)

Alternatives au repérage par hameçon: repérage échographique per-opératoire Etude néerlandaise incluant 258 patientes: Repérage par hameçon Vs repérage per-op par écho Résultats: 93% de résection in sano dans les 2 groupes Taux de ré-intervention identique Mais: Etude non prospective, non randomisée + de lésions volumineuses dans le groupe échographie et + de microcalcifications dans le groupe hameçon Problème de l’apprentissage de l’écho par le chirurgien Barentsz MW et al. Breast Cancer ResTreat 2012

Alternatives au repérage par hameçon: repérage isotopique Technique ROLL (Radio-guidedOccultLesionLocalization): injection en pré-op d’un isotope dans la lésion repérée par une Gamma-caméra (idem technique du ganglion sentinelle) Méta-analyse (4 études randomisées, 449 patientes avec lésions non palpables): Taux de résection in sano> repérage par hameçon Durée d’intervention plus courte Volume tissulaire retiré identique Donker M et al. Eur J SurgOncol 2012