Accident de Swissair (vol 111) : Quelle est la prochaine étape? Henry Wright, membre du Bureau de la sécurité des transports du Canada Royal Aeronautical Society Réunion du groupe Opérations en vol Londres, Angleterre le 22 octobre 2008

Ordre de la présentation Au sujet du BST Processus de recommandation Accident de Swissair, enquête et thèmes des recommandations du BST Appel à l’action

Au sujet du BST Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur les incidents dans les domaines de la marine, des pipelines, du rail et de l’aviation. Notre mandat est d’établir ce qui s’est passé et pourquoi. Nous présentons des recommandations pour corriger les manquements à la sécurité. Le BST n’est pas une autorité de réglementation ni un tribunal. 3

Méthode du BST 1900 incidents d’aviation sont signalés chaque année. La décision d’enquêter repose sur la réduction possible des risques et/ou l’augmentation de la sécurité. Enquêtes SYSTÉMATIQUES, APPROFONDIES et IMPARTIALES. Les renseignements importants pour la sécurité sont immédiatement rendus publics. Recommandations pour les lacunes en matière de sécurité comportant d’importants risques et nécessitant des mesures immédiates.

Suivi des recommandations Les organismes de réglementation et l’industrie prennent des mesures pour amoindrir les risques. Le BST suit les mesures prises et évalue la progression quant aux recommandations. Le ministre des Transports du Canada dispose de 90 jours pour donner suite à une recommandation. L’évaluation se fait en fonction de l’efficacité de l’action envisagée ou prise pour réduire les risques.

Swissair - Vol 111 22 h 31 ADT Point d’impact avec l’eau Aéroport international d’Halifax Les pilotes signalent une urgence 22 h 24 ADT Perte de l’équipement radio NAC-CCM et d’autres systèmes 22 h 25 ADT Point d’impact avec l’eau 22 h 31 ADT 22 h 15 ADT Les pilotes décident de dérouter le vol vers Halifax 22 h 11 ADT Les pilotes sentent une odeur anormale dans le poste de pilotage

Swissair – Vol 111 (suite)

Enquête du BST – Accident de Swissair en 1998

Recommandations – Vol 111 de Swissair 23 recommandations concernant : les enregistreurs de vol; les procédures de réenclenchement des disjoncteurs; les processus de certification de type supplémentaire; l’inflammabilité des matériaux; la lutte contre les incendies en vol.

8 recommandations sur l’inflammabilité des matériaux Partie reconstruite RÉF. 741 RÉF. 275

Inflammabilité – Mesures prises Directives obligeant le retrait du matériau isolant MPET. Établissement de nouveaux critères en matière de test d’inflammabilité. Élaboration de guides offrant une interprétation plus précise et plus uniforme des normes d’essai d’inflammabilité.

Inflammabilité des matériaux Mesures à prendre Retrait du matériau MPET de tous les aéronefs. Examen complet des types d’isolants restants. Quantification et atténuation des risques associés à tous les matériaux qui ont échoué à l’essai au panneau radiant.

Inflammabilité – problèmes électriques Mesures à prendre Établissement d’un ensemble d’essais pour évaluer les caractéristiques des défaillances de fils électriques dans un aéronef. Évaluation de la façon dont les systèmes à bord des avions et leurs composantes peuvent aggraver un incendie en cours. Morceaux de câbles de bloc d’alimentation électrique du réseau de divertissement de bord

Enregistreurs L’aviation est en tête quant aux exigences relatives aux FDR et CVR. La FAA a publié sa règle finale concernant les FDR/CVR : enregistreur de conversations avec capacité d’enregistrement de deux heures et alimentation électrique indépendante offrant 10 minutes supplémentaires d’alimentation en électricité; il doit y avoir une alimentation redondante, c’est-à-dire qu’une seule panne électrique ne doit pas mettre hors service à la fois le CVR et le FDR (enregistreur de données de vol).

Enregistreurs – Mesures à prendre CRV ayant une capacité de deux heures et une alimentation électrique indépendante. Barres omnibus séparées pour le CVR et le FDR. Protéger la confidentialité des CVR ou des systèmes d’enregistrement d’images à des fins d’enquêtes sur les accidents. Harmonisation avec les nouveaux règlements de la FAA sur les enregistreurs de données de vol

Lutte contre les incendies en vol Zone où s’est déclenché l’incendie – avion accidenté

Lutte contre les incendies en vol Mesures prises Les procédures d’urgence enjoignent l’équipage à se préparer à se poser sans délai. L’atelier de l’International Air Transport Association (IATA) a élaboré des guides généraux et des procédures sur les listes de vérification à utiliser en cas de fumée ou d’incendie dans le poste de pilotage. Les constructeurs d’avions ont amélioré leurs manuels de vol. Un plan d’action a été établi afin d’améliorer les normes actuelles de lutte contre les incendies en vol.

Lutte contre les incendies en vol Mesures à prendre Examen de la méthodologie utilisée pour établir des zones d’incendie désignées. Mise à disposition de capacités améliorées en matière de détection et de suppression des feux. Adoption continue, par les constructeurs et les exploitants, d’une liste de vérification en cas d’urgence. Évaluation des interrelations entre les mesures individuelles de lutte contre les incendies.

Conclusion Nous comptons sur la collaboration des constructeurs et organismes de réglementation lorsque nous menons des enquêtes. Bien que des améliorations aient été apportées depuis l’accident de Swissair, davantage d’actions doivent être prises pour 18 des 23 recommandations. Les exploitants et les constructeurs peuvent apporter des changements pour le mieux aux exigences réglementaires, et ils peuvent même aller au-delà.

Sites de Whalesback et Bayswater À la mémoire de Sites de Whalesback et Bayswater

Appel à l’action Adoption, à l’échelle internationale, des modèles de liste de vérification. Adoption d’une approche plus systématique à l’égard de la lutte contre les incendies en vol. Harmonisation internationale de la protection accordée aux enregistrements des conversations et des images du poste de pilotage.

www.tsb.gc.ca Swissair 111 1998 - 2008