Méthodes épidémiologiques appliquées à la Santé Publique SPUB053 Module 5 Alain LEVEQUE Département d’Epidémiologie et Promotion de la Santé

Plan général Méthodes pour la description des problèmes de santé Introduction : Santé Publique Épidémiologie Rappels méthodologiques Méthodes pour la description des problèmes de santé Méthodes pour l’évaluation des interventions AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Épidémiologie descriptive Objectifs : Aide au management Surveillance Aide à la recherche AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Analyse de la situation Épidémiologie descriptive Objectifs : 1. Aide au management Analyse de la situation Exécution Evaluation Objectifs Priorités Stratégies Plan Opérationnel CONTROLE SUPERVISION Données continues Enquêtes spécifiques AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Épidémiologie descriptive Objectifs : 2. Surveillance : données de routine AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Épidémiologie descriptive : épidémies La définition d'une épidémie Le mot «épidémie» (du grec epidêmos, «qui circule dans le peuple») qualifie soit l'apparition d'un grand nombre de cas d'une nouvelle maladie, soit l'accroissement considérable du nombre de cas d'une maladie déjà existante, dans une région donnée, au sein d'une communauté ou d'une collectivité. Quand l'accroissement s'atténue, de façon plus ou moins rapide, c'est la fin d'une période appelée cycle de l'épidémie. Par extension, le terme «épidémie» est utilisé également lors de l'augmentation du nombre de cas de tout événement lié à la santé, et qui se trouve être en excès par rapport aux valeurs attendues: on parle, par exemple, d'épidémie pour les ventes d'un médicament, si celles-ci dépassent largement les prévisions. Chez les animaux et les plantes, des termes spécifiques désignent l'apparition d'épidémies: épizootie pour les premiers et épiphytie pour les secondes.  AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Épidémiologie descriptive : épidémies   Initialement, le terme « épidémie » – utilisé pour la première fois par Hippocrate, à propos des oreillons – a été employé exclusivement pour décrire les poussées aiguës de maladies infectieuses, et donc transmissibles. Au XXe siècle, la définition s'est étendue à toute maladie, contagieuse ou non, et à tout événement de santé qui affectent un très grand nombre de personnes et sont extrêmement fréquents dans la population étudiée. Cette définition permet de considérer comme relevant de l'épidémiologie des maladies non transmissibles comme les cardiopathies, certains types de cancers, certaines maladies dues au vieillissement, mais aussi des phénomènes de santé comme la dépression. AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Fréquence de la maladie Levels of Disease Fréquence de la maladie Pandémique Épidémique Endémique Sporadique AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Épidémiologie descriptive Objectifs : 3. Aide à la recherche : permet de générer des hypothèses et de rassembler des données pour les tester. Distribution of fallout (Cs-137) from Chernobyl AL2005-06 Figures show childhood thyroid cancer incidence per 106/year. SPUB053 - MAS SP -MultiD

Épidémiologie descriptive Bien définir ses objets d’étude : Les maladies Les déterminants AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Définition des cas L’épidémiologie est une science comparative qui travaille sur des regroupements : mais on ne peut regrouper et comparer que des choses comparables Il est donc très important de standardiser les critères utilisés pour définir les cas Une définition du cas comprend généralement les trois dimensions classiques de l’approche épidémiologique : le temps le lieu les caractéristiques personnelles AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

QUALITE DE L ’INFORMATION ? CLASSIFICATIONS L’épidémiologie travaille sur des “objets” qui lui sont fournis par diverses sources d’information : des cas des maladies des états de santé des paramètres physiologiques des facteurs de risque divers des variables de toutes sortes ... QUALITE DE L ’INFORMATION ? AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Sous-classifications éventuelles Systèmes de classification Une première classification : Les cas Les « non-cas » Sous-classifications éventuelles Systèmes de classification AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Systèmes de classification CLASSIFICATIONS Systèmes de classification CIM10 : classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

CIM-10 1948 : 6ème révision <==> O.M.S. 1975 : 9ème révision (C.I.M.-9). Classification internationale des Maladies, Traumatismes et Causes de Décès (Utilisée dans le PMSI en France jusqu'au 1/1/97) 1993 : Mise en place de C.I.M.10 (v. anglaise) Volumes 1, 2 et 3 1994 : C.I.M.-10 analytique (Vol. 1) en version française Table analytique : Classification elle-même, classification de la morphologie des tumeurs (anapath), listes pour les mises en tableaux, définitions, règlement 1995 : C.I.M.-10 manuel d'utilisation (Vol.2) V.F. Mode d'utilisation Indications et instructions pour l'utilisation du volume 1. Historique de la classification 1996 : C.I.M.-10 manuel d'utilisation (Vol.3) V.F. Index alphabétique 1998 : Utilisation pour les certificats de décès en Belgique (1/1/98) AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

CIM-10 La classification a comme but de permettre l'analyse systématique, l'interprétation et la comparaison des données de mortalité et de morbidité recueillies dans différents pays ou régions et à des époques différentes dans la mesure où le sens des mots n'a pas changé. Cette classification princeps a donné naissance à une famille de systèmes classificatoires, entre autres : ICF :International Classification of Functioning and Disability. (WHO) ICD-10-PC : Diagnostic and Management Guidelines for Mental Disorders in Primary Care (WHO) ICD-10-CM : International Classification of Disease Tenth revision Clinical modification (NCHS) ICPC : International Classification of Primary Care (1987) (WONCA) AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Les exposés au(x) risque(s) Gradation éventuelle de l ’exposition CLASSIFICATIONS Une deuxième sorte de classification : Les exposés au(x) risque(s) Les « non-exposés » Gradation éventuelle de l ’exposition AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

ERREURS DE CLASSIFICATION Diverses raisons peuvent conduire à une erreur de classification : information déficiente qualité des instruments de mesure utilisés manque de standardisation dans les procédures … Deux grands types d ’erreurs de classification : aléatoire différentielle Conséquences : voir plus loin AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Objets de l’épidémiologie Indicateurs liés à la politique de santé socio-culturel Indicateurs liés à l ’environnement Indicateurs de résultat physico-chimique Indicateurs liés aux services de santé AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Indicateurs de résultat mortalité morbidité santé positive Indicateurs de résultat +++ AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Processus pathologique irréversible MORBIDITE: HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE Facteurs de risque Processus pathologique irréversible Stade préclinique Signes / symptômes Stade clinique Guérison Séquelles Handicap Décès Conséquences AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Mortalité / morbidité MORTALITE MORBIDITE phénomène unique bien localisé dans le temps définition univoque incidence MORBIDITE phénomène répétitif et/ou multiple a une durée : un début, une fin définition variable : objectivable ressentie, subjective exprimée diagnostiquée gravité, risque, létalité incidence et/ou prévalence AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Morbidité objectivable Morbidité diagnostiquée MORBIDITE Comportements Morbidité objectivable Morbidité ressentie Morbidité exprimée Morbidité diagnostiquée   non médicalisés besoins Exprimés (demande)  ”réels” perçus médicalisés AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

MORBIDITE L’état de santé est souvent défini en termes de morbidité. La « morbidité objectivable » est la morbidité qui peut être théoriquement et pratiquement diagnostiquée. La « morbidité objectivée » est le résultat d ’un examen standardisé réalisé en dehors de toute perception ou demande de la personne concernée. Le processus clinique commence souvent lorsque le patient évalue son propre état de santé. Cette évaluation dépend d’un processus d’élaboration psychologique et d’une représentation sociale de la santé et de la maladie et détermine la perception qu’a cet individu de son besoin de consommation médicale. Cette «morbidité ressentie» est transformée en «morbidité diagnostiquée» à travers le codage qu’en font le corps médical et l’appareil de soins. La morbidité diagnostiquée représente le résultat d’une procédure scientifique supposée objective. AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

MORBIDITE La «morbidité diagnostiquée» apparaît finalement être le reflet plus de l’institution, de l’appareil de soins ou du médecin qui la formule, que de l’état de santé qu’elle est censée décrire. En effet, cette morbidité diagnostiquée, comme codage du médecin, peut être fort différente de la morbidité ressentie mais aussi de la morbidité objectivable car le malaise ressenti par le patient peut ne pas être reconnu par le médecin tout comme un état de maladie peut ne pas être ressenti par le patient. AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

MESURES DE FREQUENCE AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Prevalence et Incidence Pour la mortalité on mesure toujours une incidence Pour la morbidité on peut mesurer : l’incidence ou la prévalence AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Prevalence et Incidence prévalence : c’est la proportion d’individus dans une population qui présente les caractéristiques recherchées (cas de maladie ,p.ex.) à un moment donné elle estime la probabilité d’être atteint d’un problème donné à un certain moment évalue l’importance du “problème de Santé Publique” à ce moment utilisé pourla planification des services de santé (infrastructures, personnel, …) Formule pour la prévalence: nombre de “cas” à un certain moment P = total de la population à risque AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Prevalence et Incidence c’est un taux : il mesure le nombre de nouveaux cas (d’une maladie ou d’un état de santé) qui apparaissent dans une population donnée durant une certaine période elle mesure la probabilité qu’une personne encourt de développer la “maladie” il existe deux sortes d’incidence : l’incidence cumulée (analogue à une proportion) la densité d’incidence (analogue à une vitesse) AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Formule pour l’incidence cumulée : Rapport entre le nombre de nouveaux cas survenus pendant la période d'observation, et le nombre de personnes en observation et susceptibles de devenir des cas, au début de l'étude. Il s'agit d'une proportion et d'une mesure du risque, qui doit toujours être accompagnée de la mention de la durée d'observation. Formule pour l’incidence cumulée : Nombre de nouveaux cas survenant durant une période donnée IC = Population “à risque” totale au début de la période AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Formule pour la densité d’incidence : Taux qui mesure la vitesse de propagation d'une maladie ou d'un phénomène de santé. C'est le rapport entre, d'une part, les nouveaux cas survenus du début à la fin de l'étude et d'autre part, le cumul du temps d'attente écoulé avant la survenue de chaque nouveau cas ou avant la fin de la période d'observation des personnes susceptibles de devenir des cas mais qui ne contractent pas la maladie étudiée. Formule pour la densité d’incidence : Nombre de nouveaux cas survenant durant une période donnée DI = Total des « personnes-années » exposées tout au long de la période AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Incidence Exemples de taux : Mortalité : - nombre de décès survenant dans une population à risque durant une certaine période Morbidité - nombre de “cas” survenant dans une population à risque durant une certaine période Mortalité spécifique - nombre de décès pour une cause donnée survenant dans une population à risque durant une certaine période Taux d’attaque - incidence cumulée totale calculée sur une population à risque au cours d’une période “suffisante” AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Des études spécifiques… OBSERVATION INTERVENTION descriptive analytique expérimentale Quasi-expérimentale Essais cliniques randomisés Essais communautaires Transversale Longitudinale Écologique Cohorte Cas-Témoins Écologique Essais cliniques non randomisés Essais communautaires non randomisés AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Les études descriptives AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Principaux types d’études descriptives Étude de cas/série de cas Études écologiques (corrélationnelles) Études descriptives sur échantillon de population AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Etude de cas / série de cas Très fréquent dans la littérature Plus proche de la médecine clinique que de l’épidémiologie Constat sur des cas  formulation d’hypothèses On ne cherchera jamais à établir de lien statistique: Effectif petit Pas de groupe « de comparaison » Ex: pneumocystis carinii en 80-81 AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Etude ECOLOGIQUE (ou corrélationnelles)

Comparaison de groupes plutôt que d’individus. Impossible de lier l’exposition d’un individu particulier à sa conséquence (maladie, décès,…) Définition des groupes selon : pays de résidence, profession, statut socio-économique,… AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Sources de données: le plus souvent des données collectées en routine Mesures agrégées par groupe : proportion de fumeurs selon la profession Consommation moyenne d’alcool,… Mesures environnementales : Niveau d’exposition par type de profession, par zone d’habitat,… Mesures globales : Densité de population, Type de système de santé,… AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

International correlation between consumption of manufactured cigarettes in 1950 and mortality rates from lung cancer in persons aged 35-44 in the mid-1970s AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

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Même si une association importante est mise en évidence Même si l’on pense contrôler les facteurs de confusion Aucune garantie que la relation «GROUPE» soit vraie au niveau INDIVIDUEL (ecologic fallacy) AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Études descriptives sur un échantillon de la population Le plus souvent transversales données de prévalence Informations au même moment sur le problème de santé ET sur des facteurs PERSONNES / TEMPS / LIEU Mais aussi longitudinales (suivi d’une cohorte) Données d’incidence Survie, handicap, etc. Soit suivi continu, soit transversales à différents moments AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Recherche des informations sur le QUOI, QUI, QUAND, Où ? AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

I. Caractéristiques de personnes QUI ?

Épidémiologie descriptive La distribution des phénomènes de santé varie (presque toujours) selon certaines variables individuelles : l’âge le sexe, le genre la nationalité, le groupe ethnique l’état civil la profession le statut socio-économique variables comportementales AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Épidémiologie descriptive : l’âge AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

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Épidémiologie descriptive : le genre Explications : biologique : le sexe sociale : le genre comportementale : tabac, alcool, alimentation, style de vie, … AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Épidémiologie descriptive : le genre Espérance de vie à la naissance en Belgique de 1970 à 2001: comparaison en fonction du genre AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Épidémiologie descriptive : le genre AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Épidémiologie descriptive : le genre Sex-ratio du suicide aux États-unis en fonction de l’âge AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Épidémiologie descriptive : facteurs sociaux et économiques AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

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Épidémiologie descriptive : facteurs sociaux et économiques AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Épidémiologie descriptive variables comportementales tabac alcool alimentation … AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

II. En fonction du temps QUAND ?

Épidémiologie descriptive : le temps AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

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Épidémiologie descriptive : le temps Incidence estimée et mortalité par cancer du col de l'utérus en France. Évolution 1975-1995 et perspective 2020 AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Épidémiologie descriptive : le temps AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

III. En fonction du lieu Où ?

Épidémiologie descriptive : le lieu AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Épidémiologie descriptive : le lieu AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

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IV. En fonction de la pathologie QUOI ?

Épidémiologie descriptive : causes de décès Distribution des causes : SUISSE, 2000 AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Épidémiologie descriptive : causes d’invalidité Distribution des causes : SUISSE, 2000 AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

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Quantification des comportements AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Élaborer des INDICATEURS de santé Sujet couvert dans d’autres cours Liens intéressants : http://europa.eu.int/comm/health/ph_information/indicators/indicators_en.htm http://www.anaes.fr/anaes/presse.nsf/(ID)/B95AB81255112C41C1256E22005069E7?opendocument http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/ddsp/determinants/deter_biblio.html AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

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