1 Ventilations invasive Pr Patrick Plaisance Service des Urgences, Hôpital Lariboisière, Paris

2 Ventilation Artificielle Objectifs Protection des voies aériennes supérieuresProtection des voies aériennes supérieures Réduction du travail respiratoireRéduction du travail respiratoire Recrutement alvéolaireRecrutement alvéolaire Réduction de la VO 2 globaleRéduction de la VO 2 globale

3 Ventilation Artificielle Indications 1,3% à 4,6% en primaire; 20% en secondaire1,3% à 4,6% en primaire; 20% en secondaire EpuisementEpuisement Encombrement majeurEncombrement majeur Hypoxémie persistante malgré oxygénothérapieHypoxémie persistante malgré oxygénothérapie Altération de la conscienceAltération de la conscience Etat de chocEtat de choc

PPC BiPAP Trigger VAC v CPAP EPAP IPAP VS - AI PEP PEEP VS - PEP VAC p Pente VT exp Petit lexique du parfait V.Iste francophone… Ventilation Artificielle Les modes ventilatoires

PPC BiPAP Trigger VAC v CPAP EPAP IPAP VS - AI PEP PEEP VS - PEP VAC p Pente VT exp ??? Ventilation Artificielle Les modes ventilatoires

Volumétrique (débit)Barométrique(pression)ContrôléVCContrôlé PCPartielleVAC VACIPartielle PAC PA PA ou AI CPAP Ventilation mécanique Ventilation Artificielle

7 Ventilation Contrôlée Ventilation classiqueVentilation classique Débit inspiratoire constantDébit inspiratoire constant Pression motrice due à P VAS > 0Pression motrice due à P VAS > 0

Pression des VA (Paw) Débit instantané (Flow) 0 0 Mécanique ventilatoire

Pression des VA (Paw) 0 0 Inspiration Débit instantané (Flow) Mécanique ventilatoire

Pression des VA (Paw) P picP plat 0 0 Plateau télé inspiratoire Inspiration Débit instantané (Flow) Mécanique ventilatoire

Pression des VA (Paw) P picP plat 0 0 Plateau télé inspiratoire P fin exp ExpirationInspiration Débit instantané (Flow) Mécanique ventilatoire

Débit(Flow) Temps exp Temps insp Mécanique ventilatoire

Débit(Flow) Temps exp Temps insp Tps insp Tps exp I:E I:E = Mécanique ventilatoire

Débit respiratoire (L.Min -1 ) = Volume (Vt) x Fréquence (FR) Mécanique ventilatoire

Résistance (cmH 2 O.L -1.s) =  Pression / Débit Débit respiratoire (L.Min -1 ) = Volume (Vt) x Fréquence (FR) Mécanique ventilatoire

Résistance : frein à l’écoulement du débit - La résistance exprime un frein à l’écoulement du débit : R = Variation de Pression Débit - Sur le plan respiratoire : R = P pic – P plat Vt x FR P pic P plat Débit (= Vt x FR) Pression Débit Mécanique ventilatoire

Résistance : la résistance peut… Mécanique ventilatoire

Résistance : la résistance peut… Augmenter Intubation  Diamètre de la sonde Obstruction bronchique Encombrement bronchique Bronchospasme BPCO, asthme Diminution du débit Mécanique ventilatoire

Résistance : la résistance peut… Augmenter Intubation  Diamètre de la sonde Obstruction bronchique Encombrement bronchique Bronchospasme BPCO, asthme Diminution du débit Diminuer Extubation Aspirations Béta-mimétiques Augmentation du débit Mécanique ventilatoire

Résistance (cmH 2 O.L -1.s) =  Pression / Débit Compliance (L.cmH 2 O -1 ) =  Volume /  Pplat - P0 Débit respiratoire (L.Min -1 ) = Volume (Vt) x Fréquence (FR) Mécanique ventilatoire

Compliance : - La compliance exprime la capacité à se laisser distendre C = V courant (L.cmH 2 O -1 ) P plat – P 0 Mécanique ventilatoire

Compliance : La compliance peut également… Mécanique ventilatoire

Compliance : La compliance peut également… Augmenter Position ½ assise Sédation Curarisation Emphysème Mécanique ventilatoire

24 Compliance : La compliance peut également… Augmenter Position ½ assise Sédation Curarisation Emphysème Diminuer Position couchée Réveil Sd restrictif Obésité Atélectasies OAP Pneumopathie… Mécanique ventilatoire

Résistance (cmH 2 O.L -1.s) =  Pression / Débit Compliance (L.cmH 2 O -1 ) =  Volume /  Pplat - P0 Elastance (cmH 2 O.L -1 ) =  Pression /  Volume Débit respiratoire (L.Min -1 ) = Volume (Vt) x Fréquence (FR) Mécanique ventilatoire

26 Ventilation Contrôlée avec PEP Amélioration de la compliance thoraco-pulmonaireAmélioration de la compliance thoraco-pulmonaire Baisse de l’effet-shuntBaisse de l’effet-shunt Amélioration de la fonction VGAmélioration de la fonction VG

27 Pression Contrôlée Limiter le barotraumatismeLimiter le barotraumatisme Réglage de la pression / VT induitRéglage de la pression / VT induit

28 Objectifs des Modes de Ventilation Partielle Améliorer la synchronisation entre le patient et le ventilateurAméliorer la synchronisation entre le patient et le ventilateur S’adapter au rythme de la ventilation naturelle du patientS’adapter au rythme de la ventilation naturelle du patient S’adapter aux besoins du patientS’adapter aux besoins du patient Tenir compte de l’effort spontané du patientTenir compte de l’effort spontané du patient Améliorer le confort du patient dans le but de réduire la sédation nécessaire pour la ventilation mécaniqueAméliorer le confort du patient dans le but de réduire la sédation nécessaire pour la ventilation mécanique

29 Indications des Modes de Ventilation Partielle Patient vigilePatient vigile Non curariséNon curarisé Peu sédatéPeu sédaté PaCO 2 > seuil de déclenchementPaCO 2 > seuil de déclenchement

30 Différents Modes de Ventilation Partielle Ventilation assistée contrôlée intermittente : VACI (S-IMV)Ventilation assistée contrôlée intermittente : VACI (S-IMV) Aide inspiratoire : AIAide inspiratoire : AI

31 Ventilation Assistée Contrôlée (20 à 30% des SMUR) VT pré-régléVT pré-réglé Valves I et E fermées en télé-E pour détecter l’effort inspiratoireValves I et E fermées en télé-E pour détecter l’effort inspiratoire Valve I s’ouvre au seuil de déclenchementValve I s’ouvre au seuil de déclenchement

32 Limites de la Ventilation Assistée Contrôlée Après déclenchement inspiratoire, le patient ressent le débit constant délivré comme une gêne à l’inspirationAprès déclenchement inspiratoire, le patient ressent le débit constant délivré comme une gêne à l’inspiration

33 Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente (S-IMV)

34 Monitorage

35 Monitorage Recommandations SFAR:Recommandations SFAR: –Mesure des volumes expirés –Mesure des pressions générées –Capnographie : 55% des SMUR –SpO 2 Pression de pic:Pression de pic: –Reflète les résistances globales du circuit –  mauvais reflet des résistances anatomiques –Sous-estimation du risque de barotraumatisme

36 Monitorage Pression de plateau (< 30 cmH 2 O):Pression de plateau (< 30 cmH 2 O): –Télé-inspiratoire (pause) –Reflète la pression alvéolaire Pression télé-expiratoire (auto-PEP):Pression télé-expiratoire (auto-PEP): –Vidange incomplète du poumon due à: Augmentation des résistances expiratoiresAugmentation des résistances expiratoires Temps expiratoire trop courtTemps expiratoire trop court –Collapsus expiratoire des voies aériennes –Contraction des muscles expiratoires

37 Les réglages Volume contrôlé : –Vt et FR ou, –Volume minute et FR Pression assistée : –Niveau de pression et trigger Pression contrôlée : –Niveau de pression et FR

38 Les alarmes Volume minute et Volume courant expiré –Limite inférieure Contrôle du volume effectivement reçu par le patient Pour la vérification de l ’absence de fuite sur le circuit (différence Vt prescrit et Vt reçu) Pour la PA et la PC (si obstacle, résistance élevée, pneumothorax, …) –Limite supérieure

39 Les alarmes : hyperpression ATTENTION : lorsqu’une alarme de surpression « sonne », l’insufflation est interrompue (sécurité) et le patient n’est plus ventilé ++ (peu ou pas du tout) Toux, irritation, désadaptation Volume courant trop grand PEP trop grande Bronchospasme Bouchon Auto-PEP Atélectasie Pneumothorax

40 Accidents de ventilation Obstruction sonde d’intubation Ballonnet dégonflé, percé Extubation accidentelle Auto-extubation : patient en VS Auto-extubation : patient sans VS Décanulation accidentelle Conflit canule-trachée

41 Obstruction sonde d’intubation Signes précoces : –Pressions élevées –Difficulté à descendre la sonde d’aspiration –Désadaptation du patient si en PA (FR élevée) –Chute tensionnelle CAT : –Humidifier et FiO 2 100% –Ventiler au ballon ++ –Forcer l’obstacle –Si patient en VS, conscient et sous PA, dégonfler le ballonnet

42 Ballonnet percé Signes : –Fuites : vol expiré < vol insufflé –Baisse des pressions –Ventilation bruyante +++ Conduite à tenir : –Si possible, regonfler avec aiguille + seringue (si section tuyau) –FiO 2 100%, PEEP 5 (flux permanent) –Aspiration pharyngée, puis trachéale –Aspiration gastrique –Préparer matériel d’IOT –Cathéter d’échange de Cook

43 Extubation accidentelle (le patient ne respire pas) –Ventiler à deux personnes : luxation de la mâchoire, tête en extension Ventilation au masque et ballon, en FiO 2 100% –Préparer matériel d ’intubation –Aspirer dans la gorge et dans l’estomac –(« Ventiler » avec le respirateur et un masque) –(Oxygéner avec la sonde encore dans la gorge si pas sortie complètement et patient sédaté –Réintuber

44 Ventilation Artificielle Inconvénients Prolongation de la durée de séjourProlongation de la durée de séjour Aggravation de la fonction mucociliaireAggravation de la fonction mucociliaire Risque infectieuxRisque infectieux Difficultés de sevrage +++Difficultés de sevrage +++

45 En pratique

46 Intubation extrahospitalière Combes X; Academic Emerg Med 2006 Adnet F;Ann Emerg 1998 Ricard-Hibon A; Eur J Anaesthesiology 2002

47 Aux urgences Causes médicales319 Intoxication58 Coma45 Épilepsie34 ACR29 OAP29 BPCO28 Asthme14 Sepsis14 autres68 Sackles. JC; Ann Emerg Med 1998

48 Comment je ventile… Un coma Un TC grave Un PNO ou une tamponnade Un état de choc Un OAP Un asthme

49 Comment je ventile… Un coma Un TC grave Un PNO ou une tamponnade Un état de choc Un OAP Un asthme

50 Comment je ventile un coma Mr. P. rentre du travail et retrouve sa femme allongée sur le lit et respirant bruyamment. Une bouteille d’alcool et des boites de médicaments avec plaquettes vides sont sur le sol. Il appelle le 15. A l’arrivée du SMUR, Mme P. a un GCS = 8 (Y=1, V=2, M=5), est hypotonique, a une PA = 120/85 mmHg, une FC = 90 bpm, une SpO 2 = 91%, une FR = 10/min. Que faites-vous? Comment la ventilez-vous?

51 Comment je ventile… Un coma : –Pplat = 30 cmH 2 O –VT = 8 mL/kg –FR = / min –FiO 2 qsp > 95%

52 Comment je ventile… Un coma Un TC grave Un PNO ou une tamponnade Un état de choc Un OAP Un asthme

53 Comment je ventile le TC grave Les pompiers premiers secours vous amènent aux Urgences un homme de 31 ans, piéton renversé par une voiture. Le choc a été violent mais il était conscient à leur arrivée sur les lieux malgré une PCI. Ce patient s’est aggravé pendant le transport. A l’arrivée aux Urgences, l’IAO mesure le GCS à 6 (Y=1; V=2 ; M = 3). La PA = 145/95 mmHg, la FC = 110 bpm, la SpO 2 = 93% sous O 2, la FR = 23/min. Elle vous appelle. Que faites-vous? Comment le ventilez-vous ?

54 Comment je ventile le TC grave Malgré la FiO 2 = 1, la SpO 2 est toujours à 93%. Le patient a des signes d’HTIC. Que faites-vous sur le respirateur ? Comment améliorer l’oxygénation ?

55 Comment je ventile… Un coma Un TC grave : –Pplat = 30 cmH 2 O –VT = 8 mL/kg –FR = 10/min –I/E diminué –PaCO 2 ou ETCO 2 normaux +++ –FiO 2 qsp SpO 2 > 95%

56 Comment je ventile… Un coma Un TC grave Un PNO ou une tamponnade Un état de choc Un OAP Un asthme

57 Comment je ventile une tamponnade Surprise ! Les pompiers premiers secours vous amène un patient de 28 ans, victime d’une rixe et ayant reçu un coup de couteau en thoracique antérieur G. Ce patient conscient a une PA = 65/45 mmHg, sa FC = 123 bpm, sa SpO 2 = 95%, sa FR = 32/min. Il a des signes de tamponnade. Quels sont-ils? Son GCS chute vite à 9 (Y=2 ; V = 2; M = 5). Il faut l’intuber. Comment le ventilez-vous ?

58 Comment je ventile… Un coma Un TC grave Un PNO ou une tamponnade : –Pplat = 30 cmH 2 O –VT = 6 mL/kg –FR = / min –I/E normal –PEP = O +++

59 Comment je ventile… Un coma Un TC grave Un PNO ou une tamponnade Un état de choc Un OAP Un asthme

60 Comment je ventile… Un coma Un TC grave Un PNO ou une tamponnade Un état de choc : –Pplat = 30 cmH 2 O –VT = 6-8 mL/kg –FR = / min –I/E normal –PEP = O +++

61 Comment je ventile… Un coma Un TC grave Un PNO ou une tamponnade Un état de choc Un OAP Un asthme

62 Comment je ventile un OAP Mme S., 78 ans, a des ATCD d’IDM et a eu plusieurs OAP. Son traitement est : Diffu K, zyloric, lasilix, amlor, mopral, corvasal, aspégic. Vous êtes appelé(e) à son domicile pour dyspnée brutale. Elle a des troubles de conscience. A l’examen, le GCS = 9 (Y=3 ; V=1 ; M=5), elle est en sueurs, la SpO 2 = 45%, la FR = 28/min, la PA=170/80 mmHg, la FC=95/min, elle crépite+++. Que faites-vous ?

63 Comment je ventile… Un coma Un TC grave Un PNO ou une tamponnade Un état de choc Un OAP : –Pplat = 30 cmH 2 O –VT = 8 mL/kg –FR = / min –I/E normal –FiO 2 qsp > 95% +/- PEP +++

64 Comment je ventile… Un coma Un TC grave Un PNO ou une tamponnade Un état de choc Un OAP Un asthme / BPCO

65 Comment je ventile un asthmatique ? Vous êtes appelé auprès d’un patient asthmatique connu qui vient de faire son jogging et a débuté une crise semblant grave. A l’arrivée de l’équipe médicale, le patient est en sueurs, a une FR à 35/min, est très agité. Il a un silence auscultatoire. La PA = 140/97 mmHg, la FC = 133 bpm, la SpO 2 = 93% sous 15 L/min pompiers. Que faites-vous ? Comment le ventilez-vous ?

66 Ventilation invasive Asthme / BPCO Réglages initiaux –Mode : volume contrôlé –Débit d’insufflation : constant –Volume courant : 6 -8 ml/kg –Temps expiratoire : long –Débit inspiratoire instantané : élevé : 100 L/min –Fréquence respiratoire : basse : 6-10 par minute –FiO 2 : élevée : > 60% (BPCO qsp SpO 2 = 90%) –PEPe : 0 cm H 2 O –Espace mort instrumental : réduit : chauffant, pas de raccord annelé ATTENTION au collapsus de reventilation

67 Comment je ventile un BPCO ? Un patient BPCO arrive en SAUV, amené par le SAMU pour une dyspnée importante. Il sibile, est en sueurs+++, a une SpO 2 à 85% sous 2L/min d’O 2 nasal. Sa PA = 170/98 mmHg, la FC = 128 bpm, la FR est à 55/min. Que faites-vous ? Comment le ventilez-vous ?

68 Ventilation invasive Asthme / BPCO Réglages initiaux –Mode : volume contrôlé –Débit d’insufflation : constant –Volume courant : 6-8 ml/kg –Temps expiratoire : long –Débit inspiratoire instantané : élevé : 100 L/min –Fréquence respiratoire : basse : 6-10 par minute –FiO 2 : élevée : > 60% (BPCO qsp SpO 2 = 90%) –PEP : 0 cm H 2 O –Espace mort instrumental : réduit : chauffant, pas de raccord annelé ATTENTION au collapsus de reventilation