Prévenir les AVC, un à la fois Évaluer l’épisode 2009

Remerciements La Foundation des maladies du coeur et la Stratégie canadienne de l’AVC remercie les professionnels de la santé et les responsables des programmes de l’AVC à l’échelle du Canada qui ont contribué à la préparation de la présente boîte à outils. La présente ressource et ses composantes sont fondées sur les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC; elles ont été préparées dans le but de contribuer à l’adoption des recommandations en matière de prévention de l’AVC. La présente ressource et ses composantes sont fondées sur les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC (mises à jour en 2008) et ont été préparées afin de contribuer à l’adoption de ces recommandations. Des présentations sur l’alimentation santé, la désaccoutumance au tabac, le sodium et la tension artérielle ont été préparées avec l’aide et des contributions de spécialistes de ces domaines. Elles visent à fournir des suppléments d’information destinés à appuyer la modification des facteurs de risque inhérents au mode de vie, en examinant plus en profondeur ces facteurs de risque individuels. La présente boîte à outils contient des présentations PowerPoint (pour l’enseignement), des aides à l’emploi (des documents à distribuer en milieu clinique), une liste de ressources (pour les patients et les professionnels de la santé) et des gabarits (agendas, brochures, outils d’évaluation à utiliser à titre d’options pour les initiatives pédagogiques).

Stratégie canadienne de l’AVC Ressources disponibles à : www.heartandstroke.ca/profed Ressource pour la prise en charge de l’AVC aigu Boîte à outils pour les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC, mises à jour en 2008 Cartes de référence en format de poche FAQ-minute pour le personnel infirmier Atlas national des ressources en éducation professionnelle NOUVEAU!! Boîte à outils pour la prévention de l’AVC Une évaluation nationale des besoins a permis de cerner le besoin d’outils pour le point de soins, qui faciliteraient l’application des connaissances en matière de pratiques optimales de soins de l’AVC en milieu clinique. La liste à l’écran contient tous les outils disponibles. La boîte à outils pour la prévention de l’AVC est la dernière ressource qui a été créée. Pour obtenir ces ressources visitez www.heartandstroke.ca/profed sous Stroke/National Resources. Si vous voulez décrire les autres : La ressource pour la prise en charge de l’AVC aigu fournit la documentation nécessaire pour un atelier d’un jour qui cible l’évaluation et la prise en charge du patient d’AVC aigu durant les 72 premières heures. Elle comprend une présentation PowerPoint avec des notes pour le présentateur sur l’anatomie, l’évaluation et la prise en charge de l’AVC. Des études de cas sont fournies pour rehausser l’apprentissage. Les boîtes à outils pour les Recommandations pour les pratiques optimales de soins de l’AVC (2006) et (2008) comprennent des présentations PowerPoint avec des notes pour le présentateur qui traitent de chaque recommandation de manière à sensibiliser les équipes cliniques et leur permettre de voir en quoi elle est pertinente pour la pratique clinique. La boîte à outils est conçue dans le but de faciliter l’examen par l’équipe et la détermination des occasions de mettre en œuvre ou de rehausser la pratique clinique afin de fournir les soins optimaux pour l’AVC. Les 6 cartes de référence en format de poche permettent un survol rapide des sujets sur la liste et donnent des références utiles aux cliniciens. La FAQ-minute est une ressource de référence pour le personnel infirmier et aborde des sujets tels que l’évaluation, les types d’AVC, la prévention de l’AVC, les complications et les moyens de favoriser le changement. L’atlas national des ressources en éducation professionnelle consiste en un inventaire des ressources disponibles, énumérées et autres, et comment y accéder. 3

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 : Sections traitant de la prévention 2.0 Prévention de l’AVC 2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de risque 2.2 Gestion de la tension artérielle 2.3 Gestion des lipides 2.4 Gestion du diabète 2.5 Thérapie antiplaquettaire 2.6 Thérapie antithrombotique pour la fibrillation auriculaire 2.7 Intervention carotidienne 3.0 Prise en charge de l’AVC hyperaigu 3.2 Prise en charge en phase aiguë de l’accident ischémique transitoire (AIT) et de l’AVC mineur Les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC traitent de trois grands sujets : la sensibilisation du public et l’éducation du patient, la prévention de l’AVC, la prise en charge de l’AVC hyperaigu, les soins aux patients d’AVC aigu hospitalisés, la réadaptation de l’AVC et la réintégration dans la communauté et de sujets choisis dans la prise en charge de l’AVC. La présente boîte à outils traite des recommandations en matière de prévention de l’AVC, soit la recommandation 2 et une partie de la recommandation 3. Nous aborderons ces recommandations aujourd’hui et vous fournirons de nombreuses occasions d’en discuter et d’apprendre. La recommandation portant spécifiquement sur la prévention traite de : Gestion du mode de vie, de la tension artérielle, des lipides et du diabète, de thérapies antiplaquettaires et d’anticoagulation pour la fibrillation auriculaire et de l’intervention carotidienne. La recommandation 3.2 cible : la prise en charge de l’AIT/AVC mineur aigu. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93

Prévenir les AVC, un à la fois Objectifs d’apprentissage de l’atelier À la fin de l’atelier, les participants pourront : Discuter de l’incidence de l’AIT/AVC mineur et du risque de récurrence de l’AVC. Décrire les quatre étapes de prévention de l’AVC secondaire Appliquer les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC en matière d’évaluation et de détermination du risque des patients d’AIT/AVC mineur Dépister les patients à haut risque de récurrence de l’AVC Les objectifs d’apprentissage sont (lire le texte de la dispositive)

Sommaire Aperçu de l’AVC et de l’AIT Étiologie Risque d’AVC Investigations diagnostiques Pour atteindre ces objectifs d’apprentissage, nous traiterons des sujets suivants : nous ferons un survol de l’AVC et de l’AIT, y compris l’étiologie de l’AVC, la détermination de qui est à risque et quand, quelles investigations diagnostiques sont recommandées et le moment auquel procéder à ces investigations.

Un AVC toutes les 10 minutes Répercussions de l’AVC au Canada ~ 50 000 AVC par année 300 000 Canadiens vivent avec les séquelles d’un AVC Risque d’un 2e AVC en 2 ans : 20 % 16 000 Canadiens meurent d’un AVC chaque année Le prix : 3,6 milliards $ par an Pour chaque AVC symptomatique il y a 9 AVC « silencieux » qui sont cause de déficience cognitive Un AVC toutes les 10 minutes Dressons un portrait réaliste de l’AVC au Canada L’impact de l’AVC au Canada est dévastateur. Selon les statistiques, chaque année environ 50 000 personnes sont victimes d’un AVC au Canada. Nous savons aussi qu’il y a environ 300 000 Canadiennes et Canadiens qui vivent avec les séquelles d’un AVC et que quelqu’un est victime d’un AVC toutes les 10 minutes au Canada. La recherche révèle que le risque qu’une personne qui a subi un AVC en subisse un deuxième au cours des deux prochaines années est de 20 %. La prévention d’un AVC secondaire par des moyens agressifs paraît donc être un besoin impérieux. Pour chaque AVC diagnostiqué cliniquement il pourrait y avoir jusqu’à neuf AVC silencieux qui sont cause de déficience cognitive. Chacune de ces statistiques met en lumière le besoin de changements systémiques et la nécessité en premier lieu de mettre en œuvre les pratiques optimales recommandées pour la prévention de l’AVC. 7

AVC AIT Apparition soudaine Apparition soudaine Symptômes neurologiques focaux Interruption transitoire de l’approvisionnement sanguin et ischémie focale OMS <24 heures Cas-type <1 heure Aucune lésion permanente du cerveau Apparition soudaine Symptômes neurologiques focaux Interruption de l’approvisionnement sanguin d’une partie du cerveau OMS >24 heures Cas-type >1 heure Lésions permanentes L’AVC est caractérisé par l’apparition soudaine de symptômes neurologiques focaux ou globaux causés par une ischémie ou une hémorragie qui durent plus de 24 heures. Le cerveau ne peut plus emmagasiner l’oxygène, le glucose et les nutriments fournis par la circulation sanguine au cerveau. Le secteur du déficit neurologique focal sont donc les tissus du cerveau et les fonctions connexes qui en ont été privés. L’historique fourni au médecin quant à l’apparition des symptômes constitue un élément essentiel du casse-tête qui permettra le diagnostic clinique de l’AVC. L’AVC et l’AIT ont en commun l’apparition soudaine et les symptômes neurologiques focaux. L’OMS définit l’AIT par des symptômes qui durent moins de 24 heures et sont attribuables à des symptômes neurologiques focaux1. La différence tient au fait que l’interruption focale du flux sanguin dans l’AIT est rétablie avant la mort cellulaire; les symptômes sont donc transitoires, mais constituent néanmoins un avertissement sérieux. Contrairement à l’OMS, la pratique clinique permet pour l’AIT d’envisager une fenêtre temporelle de moins d’une heure. Ceci est conforme à la pratique de triage et de prise en charge du patient d’AIT. Comme nous le verrons plus loin, les symptômes de l’AIT qui durent plus d’une heure indiquent qu’il faut procéder à la prévention des AVC subséquents. Deux études de populations et deux essais cliniques signalent qu’en général un AIT précédait 23 % des AVC ischémiques2,3. Ils est donc un signal d’alarme qu’il ne faut pas ignorer. Les enfants peuvent être les victimes d’un AIT, qui chez eux est souvent associé avec un grave trouble cardiovasculaire dans lequel des emboles sont formés à cause des irrégularités du sang. Sources: http://www.who.int/chp/steps/Section1_Introduction.pdf Kleindorfer, D., Panagos, P., Pancioli, A., et al. Incidence and short-term prognosis of transient ischemic attack in a population based study. Stroke; 2005; 36: 720-723. Rothwell, P.M., Warlow C.P. Timing of TIAs preceding stroke: time window for prevention is very short. Neurology. 2005; 64: 817-820.

Signes avant-coureurs de l’AVC/AIT Perte soudaine de force ou engourdissement soudain au visage, à un bras ou à une jambe, même temporaire. Difficulté soudaine d’élocution, de compréhension ou confusion soudaine, même temporaire. Problème de vision soudain, même temporaire. Mal de tête soudain, intense et inhabituel. Perte soudaine de l’équilibre, en particulier si elle s’accompagne d’un des autres signes. APPELEZ LE 911 Les signes avant-coureurs ont été mis à jour en 2006 par la FMCC (Fondation des maladies du cœur du Canada). La FMCC met l’accent sur l’apparition soudaine des signes avant-coureurs et le besoin de soins médicaux immédiats même si les symptômes sont temporaires. L’AIT permet de constater les signes avant-coureurs et d’y répondre rapidement en dépistant la cause de l’AIT et en la soignant afin d’éviter les lésions permanentes que pourrait causer un AVC. Les prochaines diapositives nous permettront de parler davantage des risques d’un AVC après un AIT et pourquoi l’AIT est un événement si important. L’apparition des symptômes est le moment où le compte à rebours commence. L’AVC est une urgence médicale. La mesure dans laquelle nous aurons sensibilisé les gens à l’importance que revêt l’AIT en tant que signal d’alarme et au risque accru qu’il représente d’un AVC subséquent est cruciale pour la gestion préventive des AVC. Une campagne de sensibilisation du public aux signes et symptômes de l’AVC a permis d’accroître cette sensibilisation de 20 %, soit de 52 % à 72 %. HSFC, 2006

Évaluer l’épisode : investigation et stratification du risque Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 3.2 Prise en charge de l’AIT/AVC mineur aigu « Les patients qui présentent des symptômes évocateurs d'AVC mineur ou d’AIT doivent faire l'objet d'une évaluation qui vise à confirmer le diagnostic et à commencer le traitement dès que la situation clinique le permet dans le but de réduire le risque d'AVC majeur. » Comme vous pouvez le constater, dans les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC, la recommandation pour les patients qui se présentent à un hôpital avec des signes et symptômes d’AIT ou d’AVC les considère comme étant une urgence médicale. Examinons maintenant ce qui justifie cette recommandation. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 . CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #3.2

ÉTIOLOGIE « La manière dont on procède à la prévention de l’AVC secondaire dépend de la cause sous-jacente ou du mécanisme de l’épisode initial et des facteurs de risque d’AVC présents. » (APSS, Feb 2009) La cause de l’AVC ou de l’AIT détermine la manière dont il sera pris en charge ainsi que celle avec laquelle l’AVC récurrent sera prévenu.

Ischémique (80 %) Hémorragique (20 %) On distingue deux types d’AVC : hémorragique et ischémique. Leur répartition varie selon la source. Les AVC ischémiques comptent pour environ 80-85 % des AVC1. Nous en traiterons davantage dans la diapositive suivante. Les AVC hémorragiques comptent pour environ 15-20 % des AVC. L’hémorragie atteint parfois non seulement des tissus dans le site de l’hémorragie, mais aussi des secteurs qui sont éloignés de l’hémorragie à cause de la pression intracrânienne accrue et de la compression des tissus du cerveau. Environ 10 % des AVC sont dus à une hémorragie intracérébrale hypertensive et d’une hémorragie intercérébrale lobaire, et 10 % sont dus à une hémorragie subarachnoïde ou le saignement d’une malformation artérioveineuse. Les AVC hémorragiques sont associés à un haut taux de morbidité et de mortalité. Malgré les investigations complètes, le mécanisme étiologique d’environ 25 % des infarctus cérébraux demeure inconnu. Source : 1. Mohr JP, Caplan LR, Melski JW, et al.  The Harvard Cooperative Stroke Registry: a prospective registry. Neurology. 1978; 28:754-762. 12

AVC ischémique : étiologie Maladie des artères Athérosclérose Maladie des petits vaisseaux sanguins Infarctus lacunaire Cardioembolique Cryptogénique Les causes d’AVC ischémique peuvent être classés comme suit : Maladie des artères : L’athérosclérose cause un rétrécissement progressif des vaisseaux sanguins par le dépôt de plaque sur les parois. Il s’agit d’un processus progressif qui s’échelonne sur des années et des décennies L’athérosclérose s’aggrave à cause du vieillissement et est compliquée davantage par d’autres facteurs de risque acquis (hypertension artérielle, dyslipidémie, tabagisme, etc.). Le dérangement de la plaque suivi par l’agrégation de plaquettes est la cause de la plupart des épisodes d’athérothrombose. Petits vaisseaux : L’infarctus lacunaire semble être le résultat de l’occlusion de petites artères individuelles perforées situées profondément dans les parties subcorticales du cerveau. L’hypertension artérielle est réputée être un principal facteur de risque d’infarctus lacunaire. Cardioembolique : Les emboles proviennent du coeur. Cryptogénique : Les AVC sans étiologie déterminée. Ils sont plus fréquents chez les plus jeunes (<45 ans).1 Les facteurs classiques de risque d’AVC ne sont habituellement pas présents. L’angiographie cérébrale et l’ETO n’indiquent pas de maladie des grands vaisseaux ou une source d’emboles. Ionita et coll. (2005) signalent que les études échocardiographiques révélaient chez ces patients d’AVC une incidence accrue de persistance du foramen ovale dans jusqu’à 45 % des cas. Source : 1. Ionita, C., Xavier, A., Kirmani, J., Dash, S., Divani, A., and Qureshi, A., What Proportion of Stroke is not Explained by classic Risk Factors? Preventative Cardiology. 2005;8:41-46. 13

Pseudo-AVC Les patients peuvent présenter des déficits qui à première vue ressemblent à ceux d’un AVC, ce qui complique le diagnostic de l’AIT. Les antécédents, l’évaluation et l’imagerie peuvent aider à reconnaître les pseudo-AVC et à les évaluer. Le diagnostic de l’AIT/AVC mineur est difficile puisque beaucoup de symptômes imitent un AVC/AIT. Le diagnostic d’un AIT est possible rétroactivement lorsque les symptômes neurologiques focaux disparaissent. Les patients peuvent présenter des déficits neurologiques focaux qui peuvent initialement ressembler à ceux d’un AVC. L’examen des antécédents et clinique approfondi, appuyé par l’imagerie, peut exclure le pseudo-AVC et permettre un diagnostic précis. À titre d’information, voici quelques cas de pseudo-AVC; une étude des patients admis à l’urgence avec un diagnostic initial d’AVC révèle qu’ils constituent 62 % des cas de pseudo-AVC : Paralysie de Todd : Après une crise motrice, les membres atteints peuvent rester paralysés pendant plusieurs heures. L’hémiparésie peut être confondue avec un AVC. Il importe de questionner un membre de la famille sur les antécédents de crise épileptique et d’examiner la médication du patient. Infection systémique : Peut être distinguée de l’AVC par les antécédents qui indiqueraient une apparition plus lente des symptômes et de la fièvre. Tumeur : Un soudain épanchement de sang dans une tumeur ou une pression intracrânienne élevée peuvent produire l’apparition soudaine de déficits neurologiques. Généralement, l’apparition de déficits neurologiques dus à des lésions occupant de l’espace est graduelle. Trouble toxique ou métabolique : L’hypoglycémie est le pseudo-AVC le plus commun de source toxique ou métabolique. Un test de glycémie capillaire doit être effectué le plus rapidement possible. Une surdose, particulièrement de cocaine, l’hyperglycémie et l’encéphalopathie hépatique peuvent aussi être confondus avec l’AVC. Paralysie de Bell : Cette paralysie hémifaciale atteint tous les muscles faciaux, tandis que la paralysie hémifaciale associée avec un AVC n’atteint que la partie inférieure du visage. Paralysie des nerfs périphériques : La paralysie radiale peut imiter l’AVC. Ce trouble peut être distingué de l’AVC par l’implication sélective des extenseurs des doigts et du poignet avec les fléchisseurs préservés et par la sensation réduite dans le territoire radial. Ancien AVC : Les antécédents et l’examen clinique rigoureux permettent généralement de distinguer les nouveaux symptômes d’AVC de ceux de l’ancien AVC. Confusion : Le patient d’AVC présente habituellement d’autres symptômes, dont l’aphasie. Traumatisme crânien : L’hématome sous-dural ou épidural peut ressembler à un AVC aigu. Sources : Libman, RB Wiirkowski, E., Alvir, J., Rao, TH., Conditions that mimic stroke in the emergency department. Implications for acute stroke trials. Archives of Neurology. 1995; 52:1119-1122. 14

Prévention de l’AVC Primaire : Secondaire : Une approche clinique et individuelle à la prévention de la maladie, qui vise à prévenir la survenance initiale d’un trouble chez un individu par ailleurs en santé. Les recommandations mettent l’accent sur l’importance du dépistage et du suivi du patient à haut risque d’AVC. Secondaire : Une approche clinique et individuelle qui vise à réduire le risque de récurrence d’AVC chez les personnes qui ont déjà subi un AVC ou un AIT et chez les sujets qui présentent un ou plusieurs problèmes de santé ou facteurs de risque qui les exposent à un risque élevé d’AVC. Les recommandations ciblent les facteurs de risque les plus pertinents pour l’AVC. La prévention de l’AVC doit intervenir à plusieurs points dans le continuum des soins; dans les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008, elle est décrite comme suit : « La prévention primaire et les recommandations relatives à la promotion de la santé en lien avec un AVC (mode de vie et correction des facteurs de risque, dépistage de l’hypertension et de la dyslipidémie et gestion du diabète) soulignent l’importance du dépistage et de la surveillance des patients exposés à un risque élevé de premier AVC. » (page E15) « La prévention secondaire vise les patients qui ont déjà subi un AVC ou un AIT et qui sont à risque d’un épisode subséquent et concerne les facteurs de risque les plus pertinents dans le contexte de l’AVC, soit notamment le mode de vie, l’hypertension, la dyslipidémie, les thérapies antiplaquettaires et antithrombotiques et la revascularisation carotidienne. » (page E15) Cette présentation traite de la prévention secondaire de l’AVC. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93, p. E16

Le chemin vers la prévention Tous les patients d’AIT/AVC mineur sont-ils à risque d’un AVC subséquent? Le dépistage des individus à risque le plus élevé s’impose-t-il? Tous les patients d’AIT/AVC mineur sont-ils à risque d’un AVC subséquent? Comment identifions-nous ceux qui sont le plus à risque et ceux qui le sont moins? Devons-nous les distinguer pour appliquer les recommandations pour la pratique optimale? 16

RISQUE D’AVC On estime que 50 à 80 % des AVC peuvent être prévenus par des interventions, une pharmacothérapie et la modification du mode de vie opportunes. Mais, quelles personnes devraient être prises en charge, comment et avec quelle urgence dépend de nombreux facteurs, y compris le risque d’AVC.

Risque de récurrence de l’AVC Les personnes présentant les symptômes d’un AIT sont à plus haut risque d’AVC subséquent : 11,5 % subiront un AVC dans les 90 jours, et 50 % d’entre elles subiront un AVC dans les prochaines 48 heures. Johnston et al (2000) & Gladstone et al (2004) 20 à 40 % des AVC sont précédés d’un AIT ou d’un AVC qui ne laisse pas de séquelles. (Rothwell et al. Lancet Neurol 2006; 5: 323-331) L’AIT présente une « occasion en or » aux cliniciens pour mettre en oeuvre les stratégies de prévention de l’AVC. Johnston (2000) et Gladstone (2004) ont démontré que le risque d’AVC après l’AIT est élevé dans sa phase initiale. Près de 12 % des patients qui se présentent à l’urgence avec un AIT subiront un AVC dans les trois mois qui suivront et la moitié d’entre eux subiront un AVC dans les 48 premières heures après l’AIT. Plusieurs recherches soutiennent qu’il faut agir rapidement pour déterminer les patients qui sont les plus à risque d’AVC.1,2,3,4,5,6 Le risque d’AVC après un AIT est plus élevé que le risque d’AVC après un AVC. Dans l’essai clinique NASCET, le risque à 90 jours était de 20,1 % après un AIT hémisphérique comparativement à 2,3 % après un AVC.7 Une autre recherche indique un risque de récurrence de 29 % à 6 mois pour les patients d’AIT et de 7 % seulement pour les patients d’AVC.8 Sources : Johnston et al. JAMA 2000; 284: 2901-2906 Hill et al. The high risk of stroke immediately after transient ischemic attack. Neurology; 2004; 62: 2015-2020 Coull, AJ., Lovett, JK., Rothwell, PM., Populations based study of early risk of stroke after transient ischemic attack or minor stroke: implications for public education and organization of services. BMJ; 2004; 328: 326-328 Gladstone et al. Management and outcomes of transient ischemic attacks in Ontario. CMAJ; 2004; 170: 1099-104 Panagos et al. Short-term prognosis after emergency department diagnosis and evaluation of transient ischemic attack (TIA). Academy Emergency Med; 2003; 10: 429b – 433b Rothwell et al. Timing of transient ischemic attacks preceding ischemic stroke. Neurology; 2005; 64: 817-820 Kennedy, J., Hill, MD., Eliasziw M., et al. Short-term prognosis following acute cerebral ischemia. Stroke; 2002; 33: 382 Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93

Facteurs de rique Modifiables Non modifiables Hypertension Obésité CSS Prevention Facteurs de rique Modifiables Non modifiables Hypertension Obésité Fibrillation auriculaire Diabète Cardiopathie Dyslipidémie Apport excessif d’alcool Sédentarité Tabagisme Stress Régime alimentaire Âge Sexe Antécédents familiaux Groupe ethnique AIT ou AVC antérieur Il y a de nombreux facteurs de risque modifiables et non modifiables qui augmentent le risque d’AVC. Plusieurs de ces facteurs de risque seront abordés au cours de la journée. (IL N’EST PAS PRÉVU QUE LA LISTE SOIT LUE À CE STADE-CI.) Source : Site Web de la FMCC www.heartandstroke.ca 19

L’approche à suivre en vue de la prévention de l’AVC secondaire Une démarche à quatre étapes Évaluer l’épisode Amorcer la prise de médicaments Mettre en œuvre les interventions Modifier les facteurs de risque d’AVC La Stratégie albertaine de l’AVC a adopté un processus en quatre étapes pour les services de soins de prévention de l’AVC secondaire, qui est conforme aux Recommandations pour les pratiques optimales de soins de l’AVC et est exhaustive au chapitre du diagnostic, de la prise en charge et du suivi de tous les patients d’AIT/AVC mineur. L’approche repose sur le dépistage de la cause sous-jacente et des facteurs de risque individuels. Cette démarche en quatre temps sera suivie dans les discussions qui suivront. Le processus comprend : L’évaluation de l’épisode et 3) Lorsqu’il est clair de quoi il s’agit… la mise en oeuvre des interventions et la prise de médicaments par le patient sont cruciales, particulièrement pour le patient à haut risque. En fonction du patient et de son risque d’AVC, il peut être plus urgent de procéder à l’une ou l’autre de ces étapes d’abord. La détermination, la planification de la prise en charge et le suivi continu des facteurs de risque individuels qui mettent le patient en danger constituent la dernière étape du processus. Source : Adapté de la Alberta Provincial Stroke Strategy, Secondary Stroke Prevention, (Février 2009) Adapté de l’APSS, février 2009

Étape 1 : Évaluation de l’épisode Évaluation des risques d’AIT/AVC mineur Prédicteurs cliniques Investigations TACO ou IRM, ECG, imagerie carotidienne, analyses sanguines La première étape de cette approche comprend deux composantes qui ajouteront continuellement de l’information et permettront de dresser le portrait global. L’évaluation de l’épisode, les antécédents du patient, les facteurs de risque individuels sont tous des éléments qui contribuent aux prédicteurs cliniques et à la stratification du risque. L’approche optimise l’utilisation des ressources et augmente la capacité de prévention d’un autre AVC pour ceux et celles pour qui le risque est le plus élevé. Il faut amorcer les investigations appropriées et opportunes en vue de déterminer la cause de l’accident cérébrovasculaire. À cause de l’étiologie diverse de l’AVC, la détermination de la cause est essentielle pour déterminer le traitement et la prise en charge appropriés. Tout ceci est appuyé par la Recommandation canadienne pour la pratique optimale 3.2a.i) qui précise : Il faut soumettre tous les patients chez qui l’on soupçonne un AIT ou un AVC mineur à un examen clinique immédiat et à d’autres épreuves diagnostiques au besoin, de manière à confirmer ou à infirmer le diagnostic d’AVC et à élaborer un plan de soins (niveau de preuve B). Et la recommandation 3.2a.ii) stipule : On recommande le recours à un outil de stratification du risque normalisé dès le premier contact avec les professionnels de la santé, qu’il s’agisse de soins primaires, secondaires ou tertiaires, afin de guider le processus de triage. Sources : Alberta Provincial Stroke Strategy, Secondary Stroke Prevention, February 2009 Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93

Évaluation de l’épisode : investigation et stratification du risque Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 3.2a.i Il faut soumettre tous les patients chez qui l’on soupçonne un accident ischémique transitoire ou un AVC mineur à un examen clinique immédiat et à d’autres épreuves diagnostiques au besoin, de manière à confirmer ou à infirmer le diagnostic d’AVC et à élaborer un plan de soins. 3.2a.ii On recommande le recours à un outil de stratification du risque normalisé dès les premier contact avec les professionnels de la santé, qu’il s’agisse de soins primaires, secondaires ou tertiaires, afin de guider le processus de triage. La recommandation 3.2 des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC met l’accent sur le besoin immédiat d’une évaluation et d’un examen clinique de tout patient d’AIT et AVC afin d’établir le diagnostic et de dresser le plan de soins. Comme nous l’avons vu précédemment, les patients n’ont pas tous le même niveau de risque de récurrence, voilà pourquoi l’utilisation d’un outil normalisé de stratification du risque est préconisé pour effectuer le triage des patients qu’importe l’endroit où le patient entre dans le système de soins de santé. Source : 1. Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 . CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #3.2

Évaluation de l’épisode : stratification du risque Très urgent Symptômes dans les 24 dernières heures et 2 ou davantage de facteurs cliniques de haut risque Symptômes aigus/persistants ou fluctuants d’AVC 1 examen positif D’autres facteurs fondés sur la présentation individuelle et le jugement clinique Urgent AIT dans les 72 dernières heures Semi-urgent Pas de catégorie urgent ou très urgent La recommandation 3.2 stratifie l’urgence dans les trois catégories établies par l’Étude de la qualité des soins de l’AVC au Canada-Prévention de l’AVC (2006) : TRÈS URGENT Facteurs cliniques de haut risque : faiblesse focale, difficultés d’élocution, symptômes d’une durée de plus de 10 minutes, âge >60 ans, présence de diabète. Une étude par Johnston et coll. (2000)1 appuie ces 5 facteurs indépendants de risque d’AVC. La probabilité d’une survie sans AVC baisse au gré de l’augmentation du nombre de facteurs de risque. Un examen clinique positif est défini comme suit : infarctus aigu évident au TACO ou à l’IRM, sténose carotienne >50 % Cette stratification comprend une certaine marge pour le jugement clinique des médecins et pour les autres facteurs qui peuvent être présents, qui ne sont pas cernés ici, mais qui peuvent représenter un risque accru. URGENT : AIT au cours des 72 heures précédentes SEMI-URGENT : une catégorie pour les individus qui ne correspondent pas aux critères des autres catégories. Un tableau connexe portant sur le moment d’amorcer les examens est également disponible. Sources : Johnston SC, Gress DR, Browner WS, et al. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA 2000; 284:2901-6 2. Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93, #3.2

Évaluation de l’épisode : investigation et stratification du risque Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 3.2a.iii « Diriger les patients chez qui l’on soupçonne un accident ischémique transitoire ou un AVC mineur vers une clinique de prévention de l’AVC désignée ou vers un médecin qui connaît bien l’évaluation et la prise en charge de l’AVC ou, en l’absence de telles options, vers un service d’urgence qui dispose d’un accès à un laboratoire d’imagerie neurovasculaire et à un personnel médical expérimenté en AVC. » La recommandation 3.2 des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC met également l’accent sur le besoin d’aiguiller le patient vers les soins appropriés, y compris une clinique de prévention de l’AVC désignée ou un médecin expert en évaluation et en prise en charge de l’AVC, sinon un service des urgences qui dispose d’installations d’imagerie neurovasculaire et des spécialistes en AVC. Une méta-analyse effectuée par Giles et Rothwell en 2007 a permis de constater que les centres équipés de services spécialisés pour soigner les AVC à l’urgence étaient ceux chez lesquels le risque d’AVC était le plus faible à 2 à 7 jours après un AIT. Source : 1. Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 . CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #3.2

Évaluation de l’épisode : choix du moment des épreuves diagnostiques Épreuve diagnostique Très urgent Urgent Semi-urgent Évaluation par un spécialiste en AVC 24 h 7 j 30 j TACO ou IRM Imagerie carotidienne ECG Les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 recommandent les épreuves diagnostiques suivantes et le délai dans lequel elles doivent être effectuées. Les épreuves diagnostiques sont énumérées dans la colonne de gauche et les délais dans les trois colonnes de droite. Il y a lieu de noter que les cas très urgents doivent être examinés par un spécialiste en AVC et les tests appropriés (selon l’évaluation et les antécédents) effectués en moins de 24 heures pour que le triage vers les soins appropriés s’effectue de manière opportune et spécifique. Les délais pour les patients classés urgents sont de 7 jours et Les cas semi-urgents bénéficient d’un délai de 30 jours. La recommandation 3.2a.iv précise : Les patients chez qui l’on soupçonne un AIT ou un AVC mineur doivent subir des épreuves d’imagerie cérébrale par tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique. Les patients dont l’état est jugé très urgent (les patients les plus à risque d’une récurrence d’AVC) doivent subir une épreuve d’imagerie neurovasculaire dans les 24 heures, et les patients dont l’état est jugé urgent doivent subir une épreuve d’imagerie dans les sept jours. Nous aborderons dans quelques minutes ces épreuves diagnostiques et leur justification. Examinons maintenant un exemple d’un autre outil de stratification du risque. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #3.2

Score ABCD2 *non appuyé par Stratégie canadienne de l’AVC Évaluation de l’épisode : exemple d’un outil de stratification du risque Score ABCD2 *non appuyé par Stratégie canadienne de l’AVC Âge 1 point pour >60 ans /1 TA 1 point pour PA >140/90 Caractéristiques cliniques 2 points pour faiblesse focale 1 point pour difficultés d’élocution sans faiblesse /2 Durée 2 points pour >60 minutes 1 point pour >10minutes <59 minutes Diabète 1 point pour la présence de diabète Le score ABCD2 est un autre exemple de stratification du risque qui comprend deux outils antérieurs l’ABCD Rule et le California Score. Il a été préparé dans le but de prédire le risque d’AVC à 2 jours puisque ce délai était considéré comme celui durant lequel le patient était le plus à risque d’un AVC subséquent. Il a été validé par Johnston et Rothwell (2007) avec des patients qui se sont présentés à l’urgence d’un hôpital le jour même d’un AIT.1 Les deux scores cités ont été regroupés en un seul afin de mieux prédire quels patients sont le plus à risque d’AVC en faisant la somme des scores pour 5 caractéristiques cliniques et d’obtenir un score total (maximum 7). Le score doit être interprété de la manière suivante: plus faible est le score total, moins le risque d’AVC est élevé. Un risque d’AVC de 1,0 % pour un score de 0 à 3 (faible risque), 4,1 % pour un score de 4 à 5 (risque modéré), et 8,1 % pour un score de 6-7 (risque élevé) à 2 jours conforte l’idée qu’il faut agir rapidement lorsque le patient est à risque élevé. La répartition des scores ABCD2 est la suivante (lire la diapositive). Même si l’outil ABCD2 est utilisé dans la pratique clinique à titre de mesure prédictive de l’AVC après un AIT, il y a des divergences de vue sur sa capacité de prédire certains groupes particuliers d’AVC, en particulier les AVC postérieurs, chez les plus jeunes et cardioemboliques. Quinn et coll. (2009) proposent qu’un outil de stratification du risque soit utilisé ensemble avec des investigations diagnostiques et une évaluation clinique pour prendre une décision de diagnostic.2 Selon les Recommandations canadiennes pour la pratique optimale, un outil de triage validé permettant de prédire le risque de récurrence de l’AVC n’existe pas en ce moment.2 L’outil ABCD2 n’est pas officiellement appuyé par la Stratégie canadienne de l’AVC. CMAJ 2008: 179 (12 Suppl) pE37. Sources : Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, Sidney S. Validation and refinement of score to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet 2007; 369:283-292 Quinn TJ, Cameron AC, Dawson J, Lees KR, Walters MR. ABCD2 Scores and prediction of noncerebrovascular diagnoses in an outpatient population: A case-control study. Stroke 2009; 40: 749-753 Score total / 7 Johnston, Rothwell et al. Lancet; 2007; 368: 283-292

Évaluer l’épisode : investigations Analyses en laboratoire hémogramme, électrolytes, urée, créatinine, épreuve de fonction hépatique, créatine kinase RIN Glycémie à jeun Hb A 1C Profil lipidique à jeun Cholestérol total HDL LDL Triglycérides Épreuves diagnostiques TACO de la tête, IRM Imagerie carotidienne (Doppler, angiotomographie, ARM) Radiographie pulmonaire ECG Échocardiogramme Moniteur Holter Comme nous l’avons souligné déjà, il y a plusieurs analyses de laboratoire et épreuves diagnostiques qui complètent le portrait global. Tous les patients d’AIT/AVC mineur peuvent avoir besoin de nombreuses investigations, mais le choix de ces investigations dépend du risque de récurrence. Nous présentons ici une liste des épreuves possibles qui peuvent être effectuées pour un AIT/AVC mineur présumé. Certains tests sont demandés invariablement pour tous les patients d’AIT/AVC mineur. Parmi ces tests mentionnons : hémogramme, électrolytes, fonction rénale, taux de cholestérol, glycémie et électrocardiographie. D’autres tests diagnostiques dépendent de la présentation, des facteurs de risque individuels et des décisions du médecin. (CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93. #3.2a. v) (en caractères gras sur la diapositive) Pour d’autres patients, p. ex., ceux qui sont candidats pour une imagerie carotidienne, d’autres tests sont recommandés (CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93. #3.2a. vi). «Les patients chez qui l’on soupçonne un accident ischémique transitoire ou un AVC mineur doivent subir des épreuves d’imagerie cérébrale. » CMAJ 2008;179:E1-E93 #3.3.

Évaluer l’épisode : investigations Imagerie neurovasculaire Test Justification Résultats TACO ou IRM Exclure les pseudo-AVC, déterminer la type d’AVC IRM : meilleure visualisation de l’AVC aigu Diagnostic; interventions en temps opportun. Tous les patients d’AIT/AVC mineur devraient subir un TACO de la tête DQP. Imagerie de la carotide (Doppler, angiotomographie, ARM) Déterminer la sténose carotidienne. Une imagerie rapide est essentielle. Objectif de Tx 2 semaines (sténose de 70-99 % = risque d’AVC de 25 % à 90 jours) Données probantes et justification pour certaines investigations L’imagerie du cerveau est importante pour l’évaluation de l’AIT et de l’AVC. Elle sert principalement à exclure les pseudo-AVC et l’hémorragie. Dans les 24 premières heures qui suivent un AVC, l’ischémie peut ne pas être visible. Si un infarctus est constaté, il est associé à un haut risque de récurrence. (Douglas et coll. ont noté que 10 % des patients d’AIT chez lesquels on n’avait pas décelé d’infarctus par TACO, subissaient un AVC en moins de 90 jours, mais que si un nouvel infarctus était dépisté, ce pourcentage augmentait à 38 %.1 ) Le TACO standard utilisé pour l’AIT est sans contraste. Si le TACO est négatif chez les enfants il faut procéder à une IRM (moins invasif et fournit plus de renseignements sur l’occlusion des vaisseaux). 14 % des AVC dans l’enfance sont causés par la dissection d’artères et les indicateurs cliniques (douleur au cou ou antécédents de traumatismes, p. ex.) ne sont pas fiables. L’imagerie carotidienne aide à déterminer la sténose carotidienne. Elle est essentielle puisque la sténose est associée à un risque élevé d’AVC précoce après l’AIT. Nous en discuterons plus longuement ultérieurement. Si la sténose est de >70 % le risque d’AVC à 90 jours est de 25 %, si elle n’est pas soignée. Nota : Il est recommandé de ne pas se fier uniquement aux résultats du Doppler de la carotide lorsqu’on envisage une intervention chirurgicale. Les angiotomographies ne requièrent que 10 minutes de plus de TACO; elles permettent de vérifier les résultats du Doppler (qui peut surestimer la sténose), de voir les branches principales et de visualiser les dimensions et l’emplacement des blocages dans un vaisseau ou indiquer un vaisseau malade qui peut exiger une forme différente de traitement. Angiotomographie : une IRM avec un type spécial de contraste (gadolinium) permettant de voir les blocages dans les petits vaisseaux comme dans les grands; le gadolinium ne présente pas de risque pour les reins. Sources : 1.Douglas et al. Stroke, 2003; 34: 2894-2898 2. Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 3.Krol A et al. Perfusion MRI Abnormalities in Speech or Motor Transient Ischemic Attack Patients. Stroke, 2005 28

Évaluer l’épisode : investigations Épreuve Justification Résultats Autres analyses : créatine kinase, épreuve de fonction hépatique, RIN, temps de céphaline, lipides et glucose à jeun, HbA1C créatine kinase, épreuve de fonction hépatique : valeurs de base avant les statines; RIN : risque d’hémorragie et évaluation de l’efficacité du Coumadin; Glucose : dépistage et traitement précoce du diabète; HbA1C (si diabétique) Les statines peuvent réduire d’autres épisodes vasculaires de 25 % ; Le RIN sous-thérapeutique (<2) met les patients à haut risque d’un épisode ultérieur. ECG Dépistage de la fibrillation auriculaire. Traitement au Coumadin. ECHO/ ETO Si une source cardiaque est présumée. l’ETO aide à déterminer le FOP, les shunts Accélère le traitement et la prise en charge appropriés. Moniteur Holter Fibrillation auriculaire soupçonnée. Accélère le traitement et la prise en charge appropriés Justification : Analyse sanguine : Formule sanguine complète, électrolytes, azote uréique, créatinine font partie des analyses sanguines recommandeées pour l’évaluation initiale. (CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93. #3.2a. Vi) L’épreuve de fonction hépatique et la créatine kinase indiquent les valeurs de base chez le patient pour commencer un traitement aux statines DQP. Les statines ont démontré qu’elles sont en mesure de réduire la possibilité d’un épisode vasculaire de 25 % de plus. Le RIN dépiste les patients qui peuvent être sous-thérapeutiques dans leur utilisation du coumadin et sont à plus haut risque d’AVC. La glycémie à jeun aide à dépister les diabétiques et les personnes à risque de diabète et permettent de soigner l’hyperglycémie immédiatement, suivi de modification du mode de vie. ECG. Permet le dépistage initial de la fibrillation auriculaire. Si le patient en souffre et ne prend pas de coumadin, son risque d’AVC est de 68 %. La fibrillation auriculaire non traitée augmente le risque de 5,6-17,6.1 ETT/ETO Une échographie transthoracique (ETT) utilise des ultrasons pour évaluer le coeur. Le technicien place une sonde à divers endroits sur la poitrine et dirige des ondes vers le coeur qui rebondissent et forment une image sur le moniteur. L’image montre le coeur, les valvules et le passage du sang dans le coeur. Le test permet de déterminer la source cardiaque des emboles. Un thrombus est rarement vu, mais on peut voir les anomalies telles que les végétations sur les valvules, l’altération de la fonction du valvule gauche, les shunts intercardiaques, le FOP. Une échographie transoesophagienne (ETO) est effectuée particulièrement chez les jeunes patients qui ont un AVC d’origine non expliquée ou pour clarifier des anomalies vues par ETT. Une sonde particulière est entrée dans l’oesophage pour examiner le coeur. L’ETO permet des images plus claires. Sources: 1. Archives of Internal Medicine. 1994 Jul 11; 154(13): 1449-57

Une approche à la prévention secondaire Une démarche à quatre étapes Évaluer l’épisode √ Amorcer la prise de médicaments Mettre en œuvre les interventions Modifier les facteurs de risque d’AVC Nous avons examiné la première étape dans le processus : l’évaluation de l’épisode. Les deux prochaines étapes – commencer la prise de médicaments et amorcer les interventions – font partie du plan de soins et de prévention. Modifier les facteurs de risque par la détermination, la planification de la prise en charge et le suivi continu des facteurs individuels de risque qui mettent le patient en danger constitue l’étape finale, dont nous parlerons plus tard ce matin. Source : Adapté de Alberta Provincial Stroke Strategy, Secondary Stroke Prevention, Février 2009 APSS, February 2009

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