Bronchiolites Dr Lucie JAFALIAN – PAGÈS Service de Pédiatrie CH Roanne Pédiatre allergologue Service de Pédiatrie CH Roanne EPU - 17 janvier 2008

Introduction Infection virale respiratoire épidémique saisonnière de l'enfant de moins de 2 ans (70 à 80% des cas entre 2 et 10 mois). En France, 400 à 500 000 nourrissons sont touchés chaque année.

Facteurs de mauvais pronostic Vie en collectivité / famille nombreuse. Bas niveau socio-économique. Tabagisme passif

Physiopathologie Le Virus Respiratoire Syncitial (VRS) est le principal agent responsable (plus de 70% des cas). D'autres virus peuvent être en cause (parainfluenzae, adénovirus, rhinovirus...).

Virus responsables des bronchiolites (I. Pin)‏

Histoire naturelle (1) Transmission du VRS : Directement, par les sécrétions contaminées (toux, éternuements). Indirectement, par les mains ou les surfaces inertes (30 min sur la peau et 7h sur le matériel).

Histoire naturelle (2)‏ Incubation : 2 à 8 jours. Multiplication virale au niveau de la muqueuse nasale et pharyngée. Propagation le long des VA pour atteindre les VAI.

Histoire naturelle (3)‏ En résulte, une obstruction : Endoluminale, liée à la nécrose de l'épithélium respiratoire, des cellules ciliées d'une part et de l'hypersécrétion d'autre part (bouchon). Murale, liée à l'inflammation de la paroi. Responsable de distension et de troubles de ventilation. Le spasme bronchique ne joue qu'un rôle mineur, les fml étant peu développées à cet âge.

Histoire naturelle (4)‏ L'élimination virale dure 3 à 7 jours mais peut se prolonger jusqu'à 4 semaines. Mais 3 à 4 semaines sont nécessaires pour rétablir une activité mucociliaire efficace.

Signes cliniques Début : rhinite. Toux sèche, puis grasse, quinteuse ou coqueluchoïde. Peu ou non fébrile. Dyspnée expiratoire avec polypnée. Parfois signes de lutte. Parfois signes associés : troubles digestifs, fièvre.

A l'examen Distension thoracique, signes de lutte. Polypnée. Cyanose. Crépitants, ronchi et sibilants à l'auscultation.

Examens paracliniques PAS D'INDICATIONS dans les formes habituelles Mesure de la SaO2. Radio Pulmonaire. VRS dans sécrétions nasopharyngées.

Radiographie pulmonaire

Évolution à court terme (1)‏ Dans la plupart des cas : favorable avec acmé en 2 à 4 jours, signes d'obstruction pendant 8 à 10 jours, toux résiduelle parfois pendant 15 jours. Dans moins de 2% des cas, nécessité d'un recours hospitalier.

Critères de gravité imposants une hospitalisation (2) HAS 2000 Tableau 1

Diagnostics différentiels (3)‏ Dyspnées hautes : laryngites, épiglottite. Coqueluche. Staphylococcies pleuropulmonaires, infections à chlamydiae. Bronchiolites traînantes/récidivantes : malformations cardiaques, syndrome des cils immobiles, mucoviscidose, CE, compression trachéale, RGO, troubles de déglutition....

Évolution à plus long terme Rarement : non régression des lésions bronchiolaires et évolution vers une bronchiolite oblitérante (adénovirus), ou apparition de dilations des bronches. Asthme du nourrissons : à partir de 3 épisodes de dyspnée expiratoire sifflante.

Prophylactique. Symptomatique. Traitement Prophylactique. Symptomatique.

Traitement prophylactique (1)‏ Rôle de l'information des familles +++++ Lavage des mains à l'eau et au savon. Décontamination des objets et surface. Pas de tabagisme passif. Pas d'échange au sein d'une famille : biberons, sucette et couverts. Éviter d'embrasser les enfants sur le visage. Éviter les lieux publics. Mais aussi sur le mode d'évolution de la maladie, et les signes de gravité qui nécessite une réévaluation médicale.

Traitement prophylactique (2)‏ Ac monoclonal anti VRS (palivizumab – Synagis) : 5 injections IM mensuelles (15mg/kg/inj.)‏ en période pré et per-épidémique. Indications : Prématurité (AG inf à 32 SA). Pathologies respiratoires chroniques. Cardiopathies congénitales.

Traitement symptomatique (1)‏ Proclive dorsale + bonne hydratation. Pas de tabagisme passif. Bronchodilatateurs (béta2 mimétiques et atropiniques) et corticoïdes par voie générale ou inhalés : Pas de preuve d'efficacité pour le 1er épisode de bronchiolite. Attention aux effets paradoxaux (désaturation +++). Pas de preuve sur la prévention des récidives ni la durée d'évolution.

Traitement symptomatique (2)‏ Antibiothérapie : Pas en première intention. Colonisation bactérienne dans 40% des cas (H I, Strepto pneumo, Moraxella catarrhalis)‏ Mais les critères de mise sous ATB : Fièvre élevée, OMA, Sécrétions mucopurulentes avec fièvre, Foyer pulmonaire radiologique, Peu d'intérêt de la CRP et du taux de Pnn.

Traitement symptomatique (3)‏ Antitussifs, mucolytiques et mucorégulateurs : Pas d'indication. Oxygénothérapie : En milieu hospitalier, si saturation < 92 ou 94 %. Désobstruction des VAS : Très important, afin d'améliorer : la prise alimentaire, la respiration, de limiter le risque de surinfection.

Traitement symptomatique (4)‏ Quid de la kinésithérapie ? Minimal handling ?

Merci...