L’Annonce diagnostique en psychiatrie Dr DOMINIQUE JANUEL Chef de pole 93 G03 EPS DE VILLE EVRARD À ST DENIS 5 rue du Dr Delafontaine Saint Denis 1

Définition Diagnostic : Identification d’une maladie par des symptômes (Larousse illustré 2006) Notion de vérité et d’expertise du médecin Pour le médecin: Eprouvant, messager de « la mauvaise nouvelle » Pour le patient: Epreuve de réalité (Giraudet, 2008)

Place de L’annonce dans la prise en charge L’annonce est la première étape de l’information sur la maladie - Informer réellement et sans détour  - Acte médical difficile Répercussions au long cours Il existe différentes manières d’annoncer le diagnostic forme orale ++ complétée par des documents écrits

Annonce diagnostic en psychiatrie Pourquoi? Comment ? En psychiatrie Etat des lieux au sein de notre service Méthode proposée 5

Pourquoi? Annonce est destinée à éclairer le patient *sur : Son état de santé Le déroulement des soins De prendre des décisions en connaissance de cause Information : élément central entre le patient /médecin participation active du patient Améliorer la compliance Recommandations Anaes mars 2000: donner une information pertinente et de qualité selon le respect déontologique et dispositions légales. * patiens: participe présent de pati « celui qui endure)

Critère essentiel Qualité de la relation patient/médecin En psychiatrie : lien de confiance, se crée au fil du temps

Au total L’annonce diagnostic c’est: Informer le patient sur la maladie mentale dont il est atteint lui apprendre à : - repérer les symptômes - les différentes phases de la maladie, - connaître son traitement But : Améliorer sa qualité de vie et celle de ses proches 6

Aspects juridiques L1111- 7 code SP: -1997 Droit à l’information (cour de cassation 25/02/1996) -2002, accès aux informations personnelles (L1111-2 – L1111-7code SP) Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé L1111- 7 code SP: « présence d’une tierce personne peut être recommandée …toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé «  7

Cette démarche thérapeutique existe en somatique GENERALITES Cette démarche thérapeutique existe en somatique Protocolisée en cancérologie, diabétologie… Passage d’une relation de dépendance patient/thérapeute  une collaboration thérapeutique En psychiatrie: -Annonce diagnostic qui appartient à l’éducation thérapeutique doit se développer mais de façon intelligente . -Problèmes idéologiques de notre spécialité et de diagnostiques 10

Quelles pathologies psychiatriques peut on annoncer? - la schizophrénie - la dépression - les troubles bipolaires Mais également Troubles obsessionnelles compulsifs Troubles anxieux Les Troubles addictifs Quid des troubles de la personnalité ? 8

Pour la schizophrénie Qui sait quoi ? Les données de la littérature sont assez anciennes (Amador et al.,1993): - 1/3 des patients savent - 1/3 des patients demandent à savoir - 60 % des patients non conscients de leur troubles 9

OBJECTIFS de l’annonce en psychiatrie   Pour le patient: - lui donner la possibilité d’agir - les informations données sont sur : 1/ le nom de sa maladie 2/ décrire la maladie afin d’aider le patient à connaître sa pathologie 2/les signes annonciateurs d’une rechute 3/ la prise en charge thérapeutique (thérapie, médicaments…) objectifs similaires au somatique sauf que…nous sommes en psychiatrie et sa spécificité 11

OBJECTIFS (2) Pour la famille l’aider à devenir : - une alliée - partenaire active But: Aider à améliorer la qualité de vie du patient et de son entourage proche par le travail d’éducation thérapeutique . 12

au sein du service La schizophrénie: 1/ L’annonce diagnostique 2/ Dire de la maladie 3/ Le traitement 4/ Le groupe famille Démarche: Patient puis famille Individuel puis groupe 13

L’ANNONCE DIAGNOSTIQUE La Schizophrénie L’ANNONCE DIAGNOSTIQUE 14

INTRODUCTION 1 Annonce diagnostic de la schizophrénie: Evolution depuis 15 ans (Fin des années 1990) Prise du conscience du « tabou » de l’annonce en lien avec la notion d’incurabilité , d’exclusion… 16/02/2019

A R G U M E N T S EN FAVEUR de l’ ANNONCE « Droit » de savoir (discernement) possibilité Amélioration de l’adhésion au projet thérapeutique Justification de la mise en place du traitement Donner un sens au symptôme Prévention des complications Lutte contre l’angoisse du patient et des familles (non dit) amélioration de la relation médecin-malade favoriser l’observance au traitement (Bowler N., 2000) 15

Peu de demandes spontanées Maladie incurable  mauvais pronostic A R G U M E N T S EN DEFAVEUR Peu de demandes spontanées Maladie incurable  mauvais pronostic Risque de Troubles anxio-dépressifs et Risque suicidaire (augmentation?) Stigmatisation classiquement aux maladies mentales Exclusion sociale Déstabilisation de la relation thérapeutique. Prévention d’apparition de troubles anxio-dépressifs réactionnels 16

QUI ANNONCE ? 1/Le plus souvent les patients sont informés par leur médecin référent. quelquefois des thérapeutes utilisent des termes alternatifs - 1/« psychose » (le plus courant) . - 2/« trouble grave de la personnalité » - 3/«  dépression chronique ». 2/ Par les patients eux-mêmes (internet, TV…) et confirmation au médecin   17

Au sein de notre service Constat en 2000: Maladie complexe et lourde  difficultés à annoncer le diagnostic But: aider le médecin par la création d’un protocole d’annonce diagnostic. 6 mois : pour créer cet outil discussion ++ au sein du service document de 40 pages se décompose en 3 parties. 3 entretiens semi-structurés répartis sur une période d‘un mois (échelles d’auto et hétéroévaluations) - Entretiens programmés sur 1mois à J1 J7, et M1 - 16/02/2019

Présentation de la procédure de l’annonce diagnostique Accord du patient - importance de répéter les informations I/Critères d’inclusion: -Maladie évoluant depuis au-moins 6 mois -Langue française maitrisé II/Critères d’exclusion: - Patient non stabilisé - Repli autistique - Discours hermétique - langue française non maitrisée

Procédure Point de départ du 1er entretien clinique programmé (une semaine de délai) : Demande du patient ou accord du patient Observation propre du patient sur sa symptomatologie

INTRODUCTION 3 Bénéfice pour les patients: - soulagement de poser un nom sur leur maladie - Mais réponse parcellaire sur le feed-back des informations  importance de répéter les informations Groupes de psychoéducation 16/02/2019

Impact de cette procédure d’annonce diagnostic 10 ans plus tard au sein du service Mesurer l’impact de cette procédure en 2012

OBJECTIF Evaluer cette méthode d’annonce diagnostic à long terme - Son impact - Son utilisation 16/02/2019

METHODOLOGIE Questionnaire de 21 questions en septembre 2012. 16/02/2019

RESULTATS Équipe de 12 médecins: - 5 PH TP et 2PH temps partiels, 3 assistants et 2 internes - 10 /12 ont répondu au questionnaire  (83%) - 3 hommes et 7 femmes, âgés de 39  12 ans, - file active moyenne de 32  6 patients par semaine dont 70% de patients schizophrènes pour 8 médecins sur 10. 16/02/2019

RESULTATS Connaissance de la procédure: 7 médecins sur 10 (70%) connaissent la procédure d’annonce diagnostic Utilisation - 5/7 (71%) entre 2 à 30 fois (18  12 ,5) - 1/7 (15%) a annoncé le diagnostic 2 reprises depuis cette époque, sans utiliser le cahier. - 1/7 (15%) n’a jamais fait d’annonce Total: Large utilisation plus sur UHTP 16/02/2019

RESULTATS Pourquoi le cahier est-il utilisé ? aspect synthétique et son style concis, aide , soutien, surtout lors des premières annonces. Délai d’utilisation moyen: - 3 mois après sa finalisation par les « anciens » en 2003 - 5 mois pour les jeunes collègues, après la présentation du cahier dans les années suivantes . - Les médecins plus expérimentés (>15 ans ) ont annoncé le diagnostic (± procédure) dans 80 % des cas. 16/02/2019

RESULTATS Non connaissance de la procédure: 3 médecins (30 %) 2 sur 3 ont annoncé le diagnostic à au moins 15  2 patients de leur file active, selon leur propre méthode - 1 seul médecin : aucune annonce 16/02/2019

RESULTATS Démarche d’annonce du diagnostic > pour les psychiatres en intra hospitalier > en ambulatoire. Après cette annonce: 90 % des médecins ( ± procédure) adressent leurs patients aux groupes de psychoéducation. Dans le but d’améliorer - l’observance (30 %) - l’insight (20%), - approfondir la connaissance de la maladie (30 %) La formation à l’annonce est reconnue utile dans 90% des cas par l’ensemble des médecins. 16/02/2019

DISCUSSION Nombre d’annonce par an faible ( 7± 3) par médecin Constat actuel: 1/ patient Évocation plus spontanée par un certain nombre de patients et/ou leur famille. 2/ Les psychiatres « anciens »: Tendance à abandonner la procédure pour faire l’annonce de façon plus « souple » en gardant les principes de cette annonce . 3/ Les jeunes praticiens (30 ans) avec 5 ans de pratique 2 attitudes possibles: - annonce spontanée - ou pas d’annonce (« tabou » non levée).   16/02/2019

DISCUSSION Tous les médecins reconnaissent utile et nécessaire une formation spécifique sur l’annonce des diagnostics difficiles en psychiatrie  Mieux préparés et avoir des réponses plus adaptés lors de ces entretiens spécifiques. 16/02/2019

CONCLUSION Annonce diagnostic d’une maladie grave comme la schizophrénie nécessite un apprentissage des professionnels démarche de soins à part entière au cas par cas 16/02/2019

CONCLUSION Au sein du service en 2014 Former les collègues à une méthode d’annonce diagnostique (séminaire) Entretien individuel spécifique après annonce sur la maladie (association des médecin et IDE) Faciliter le passage des patients dans les groupes de psychoéducation 16/02/2019

médecin non pris au dépourvu face à cette demande En pratique Pas d’automatisme médecin non pris au dépourvu face à cette demande démarche réfléchie et élaborée et programmée le diagnostic doit être réexpliqué à plusieurs reprises lors de différents entretiens Partir de symptômes apportés par les patients nécessite d’être codifiée et valorisée afin de faciliter une prise en charge adaptée collaborative

Merci de votre attention !!