Méthodologie de la recherche clinique Les grands types d’études Module 1 Faculté de Médecine de Reims N. JOVENIN

Épidémiologie Hypothèse pour tenter d’expliquer un état de santé La santé est le produit des interactions entre l’homme et son milieu Réussite Bonne santé Échec maladie ou décès

Par exemple Comment répondre à la question La consommation de tabac intervient-elle dans la survenue du cancer broncho-pulmonaire (CBP) ? ? Voici un exemple classique, Est-ce que le tabac intervient-il dans la survenue du cancer broncho-pulmonaire nous connaissons la réponse à cette question. Mais cet exemple va nous permettre de de voir ou se trouve la RC Pour répondre à cette question la recherche se fait à plusieurs niveaux :   Tout d’abord au laboratoire : in vitro, analyse chimique à la recherche de substances cancérigènes dans la fumée de tabac (3-4 benzopyrene), in vivo, on n’a pas réussi à dresser des souris à fumer la cigarette, des machines l’on fait à leur place badigeonnage de condensas de fumée sur la peau de souris. Puis ce qu’on appelle la recherche clinique CAD sur des populations humaines : Pour faire la preuve formelle du role du tabac il faudrait faire un Essai comparatif randomisé et disposer de 2 groupes de sujets comparables en tout point (TAS) sauf pour le tabagisme ; impossible éthiquement On va donc être obliger d’observer les êtres humains (dans leur habitat habituel) pour savoir si oui ou non le tabac intervient dans la survenue du KBP

Une recherche à plusieurs niveaux In vitro Analyse chimique des fumées de cigarette In vivo Sur les souris Dans les populations humaines Études cliniques Le terme « Clinique » : Qui se fait au chevet du malade, d'après l'examen direct du malade (c) Larousse. Exemple : diagnostic clinique

Types d’études cliniques Études expérimentales Essais randomisés Essais non randomisées = études quasi-expérimentales Idéalement pour répondre à notre question nous devrions faire une expérience,ce qui n’est pas possible éthiquement, on l’a vu. Cependant ce genre d’étude est possible par ailleurs, si on soumet des malades à un facteur pour améliorer leur santé ça devient ethnique = les médicaments pas exemple. Ce sont les études expérimentales, il en existe 2 sortes avec et sans randomisation (déf. de la randomisation) Quand ce n’est pas possible, on est obliger d’observer les être humains, ce sont des études d’observation ou non-expérimentales. Avec ces études d’observation, on peut faire 2 choses (souvent liées dans les faits) : - primo, décrire la survenue de la maladie ou son « implantation » dans les populations étudiées. Par exemple on peut se demander si notre question initiale sur tabac et cancer du poumon est la bonne question. Combien y a t’il de nouveau cas de KBP par an en France (incidence, le flux de nx malades) et combien sont-ils en France ( nouveau ou ancien cas tjs pas en rémission (prévalence ou stock de malades), combien en meurent de ce KBP. Ce sont les études de prévalence ou d’incidence ou de mortalité ou de létalité… ces descriptions des populations de malades fait partie de l’épidémiologie descriptive au même titre que les autres sources de données sur l’état de santé de la population, le pmsi, les registre, les réseaux sentinelles, le registre des décès … (cf. cours de P2 ) Un exemple : génévac et la prévalence ou l’incidence des SEP. Avec le même genre d’étude, les études d’observation, on peut réaliser des études à visée étiologique, c’est ce qu’on appelle l’épidémiologie analytique. On essaie de montrer que tel ou tel facteur est un facteur de risque. Dans notre exemple de tabac et kbp, c’est ce qui a été fait : la recherche fonda est insuffisante pour prouver le lien, les expériences sur l’homme ne sont pas possibles, la description simple n’est pas suffisante, au mieux on aura un nombre de malade, combien fument et combien meurt du KBP. Nous allons revenir sur toutes ces études. Enquêtes d’observation Études Cas-témoins Études de cohorte Études transversales

Études de cohorte Principes Temps Nombre de Nouveaux cas Échantillon d’exposés Comparaison statistique population Exemple de la cohorte de hill Exemple de la cohorte de framingham : ville du massachussets, proche de boston, toute la population a été observée Exemple de la cohorte suvimax Échantillon de non-exposés Nombre de Nouveaux cas

Études de cohorte Objectifs Principes généraux Avantages et limites Calcul d’un risque relatif

Études cas témoins principes temps ? Échantillon de cas % exposés ? population Comparaison statistique ? Échantillon de témoins % exposés ?

Études cas-témoins Objectifs Principes généraux Avantages et limites Calcul d’un Odds Ratio

Biais en recherche clinique Résultats d’une étude ≠ réalité ?? erreurs systématiques Biais de sélection Biais de classification Facteurs de confusion Erreurs aléatoires Fluctuations d’échantillonnages

Exemple Le biais de mémorisation Dans les études rétrospectives   Dans les études rétrospectives Les difficultés à se souvenir d’une exposition éventuelle à un facteur sont fréquentes d’autant plus que les faits sont anciens. D’autant plus que l’on est un « Témoin »

Les biais Les différents types Comment les éviter Comment les prendre en compte

Types d’études cliniques Études expérimentales Essais randomisés Essais non randomisées = études quasi-expérimentales Idéalement pour répondre à notre question nous devrions faire une expérience,ce qui n’est pas possible éthiquement, on l’a vu. Cependant ce genre d’étude est possible par ailleurs, si on soumet des malades à un facteur pour améliorer leur santé ça devient ethnique = les médicaments pas exemple. Ce sont les études expérimentales, il en existe 2 sortes avec et sans randomisation (déf. de la randomisation) Quand ce n’est pas possible, on est obliger d’observer les être humains, ce sont des études d’observation ou non-expérimentales. Avec ces études d’observation, on peut faire 2 choses (souvent liées dans les faits) : - primo, décrire la survenue de la maladie ou son « implantation » dans les populations étudiées. Par exemple on peut se demander si notre question initiale sur tabac et cancer du poumon est la bonne question. Combien y a t’il de nouveau cas de KBP par an en France (incidence, le flux de nx malades) et combien sont-ils en France ( nouveau ou ancien cas tjs pas en rémission (prévalence ou stock de malades), combien en meurent de ce KBP. Ce sont les études de prévalence ou d’incidence ou de mortalité ou de létalité… ces descriptions des populations de malades fait partie de l’épidémiologie descriptive au même titre que les autres sources de données sur l’état de santé de la population, le pmsi, les registre, les réseaux sentinelles, le registre des décès … (cf. cours de P2 ) Un exemple : génévac et la prévalence ou l’incidence des SEP. Avec le même genre d’étude, les études d’observation, on peut réaliser des études à visée étiologique, c’est ce qu’on appelle l’épidémiologie analytique. On essaie de montrer que tel ou tel facteur est un facteur de risque. Dans notre exemple de tabac et kbp, c’est ce qui a été fait : la recherche fonda est insuffisante pour prouver le lien, les expériences sur l’homme ne sont pas possibles, la description simple n’est pas suffisante, au mieux on aura un nombre de malade, combien fument et combien meurt du KBP. Nous allons revenir sur toutes ces études. Enquêtes d’observation Études Cas-témoins Études de cohorte Études transversales

Essai comparatifs de phase III Schéma général Groupe médicament testé % d’efficacité Comparaison Test statistique Groupe médicament de référence ou placebo % d’efficacité Randomisation expérimentation

Biblio Czernichow P Épidémiologie Éditions Masson, 2001