VENTILATION MECANIQUE DE L’ AAG ET DU BPCO « Réglages du ventilateur en VNI et en ventilation invasive : indications de la VM, rationnel, pratique, risques ». DESC réa.méd. 2010

AAG Généralités: ↗ Incidence asthme = pb de santé publique conférence d’experts « asthme et allergie ». SPLF 2007 Fdr de l’AAG: - environnement social défavorisé - sexe masculin - mauvais suivi médical ( compliance au TTT de fond, auto-évaluation DEP) - environnement (tabac, pollution, allergènes) - médicaments au long cours (aspirine, psychotropes, asthme instable ac recours fréquent aux corticoïdes) - Pays industrialisés = ↘ significative de la mortalité

AAG Taux annuels standardisés de mortalité par asthme, France métropolitaine, 1990-2006

AAG PEC: - clinique: signes de gravité et d’alarme_ DEP (x3) - paraclinique: - GDS art (normo-hypercapnie) - RP (complications) - conditionnement - TTT de 1ère intention: - O2 - nébulisations ( B2, atropinique) - corticoïdes

Prise en charge des crises d’asthme aiguës graves de l’adulte et de l’enfant (nourrisson exclu). Revision conférence de consensus (2002).

Renforcement TTT voir IOT AAG SFAR 2009 Renforcement TTT voir IOT

AAG Assistance respiratoire: Indication + rare optimisation TTT inhalés Mauvaise réputation (ultime recours) Risque majeur de pneumothorax-médiastin

AAG Induction anesthésique: - préoxygénation. Position ½ assis - ISR: etomidate (0,3-0,5 mg/kg) ou ketamine (2-3 mg/kg) avec celocurine (1 mg/kg) - IOT avec sonde bon diamètre (8-8,5) ↘ résistances expiratoires • Entretien: - midazolam-sufenta - curarisation continue si besoin (courte durée +++) amélioration compliance

AAG Mode ventilatoire: Rappel physiopathologique: - asthme = HRB + inflammation + obstruction des voies aériennes (chronique) - « crise d’asthme »: - excès de mucus - bronchoconstriction proximale - inflammation - dyspnée expiratoire

AAG Mode ventilatoire: 9 malades ac obstuction bronchique The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airway pressures, and circulation in mechanical ventilation of patients with severe air-flow obstruction. TUXEN DV. Am Rev Respir Dis. 1987 Oct;136(4):872-9. 9 malades ac obstuction bronchique évaluation de l’hyperinflation pulmonaire (mesure Volume expiré)

AAG ↘ air trappé - si VT ↘ - si Vmin ↘ - si Te ↗

AAG Mode ventilatoire: - « primum non nocere »: - limiter l’hyperinflation - éviter retentissement hémodynamique - hypercapnie permissive / respect acidose respiratoire - lutte contre hypoxémie - adaptation patient/machine

AAG Mode ventilatoire: - VC - VT faible ( 6-8 ml/kg) - Fr basse (6 à 10 cycles /min) - temps expiratoire allongé (Ti/Te inf. à 1/3) - débit inspiratoire élevé à 100 L/min - PEPe = 0 - espace mort réduit (chauffant, raccord annelé)

AAG Monitorage: - FiO2 élevé ac obj. SpO2 sup ou = 95 % - Pplat limitée à 30 cmH2O (pause inspi) - PEPi à mesurer et garder < 10 cm H20 (pause expi)

AAG Monitorage: - PETCO2 et suivi aspect de la courbe.

AAG Les halogénés? - agent anesthésique gazeux - bronchodilatateurs - isoflurane +++ - sevoflurane: peu de données - pb lié à la toxicité (hépatique), pollution, coût +++, équipement des respirateurs

AAG Mélange hélium-oxygène: - création d’un flux laminaire - coût +++ - FiO2 limitée - pas utilisable en pratique courante

AAG Et la VNI? 2006

AAG Et la VNI? Situations sans cotation possible Asthme Aigu Grave Syndrome d’obésité-hypoventilation Bronchiolite aiguë du nourrisson (hors forme apnéisante)

AAG Et la VNI?

AAG prévention et suivi ? Asthma severity and adequacy of management in accident and emergency departments in France: a prospective study. Salmeron. Lancet. 2001 Aug 25;358(9282):629-35. consultation aux urgences fréquentes dans les mois précédents un AAG

BPCO Définition: - BPCO = diminution incomplètement réversible des débit aériens expiratoires progressive associée à une réponse inflammatoire anormale des poumons en réponse à l’inhalation de particules ou de gaz nocifs. - Tabac +++

BPCO Stades de gravité GOLD: O 1 2 3 4 Spiro normale Tiff<70% VEMS>80% 50%<VEMS<80% 30%<VEMS<50% VEMS <30% Ou VEMS<50% et IRC

BPCO Anatomo-pathologie: - Obstruction bronchique inflammation, sécrétions, bronchospasme - Augmentation résistances des Voies Aériennes

BPCO Physiopathologie:

BPCO Épidémiologie en France: - ↗ ac tabac et âge - important sous diagnostic (2/3) - BPCO ac aide ventilatoire = 40000 - DC par BPCO: - 26 / 100000 ( >> AAG) - estimation: x2 en 2020

* standardisation population européenne 1976 Mortalité liée à la BPCO et par BPCO, adultes de 45 ans ou plus, France métropolitaine 2000-2005, taux standardisés* * standardisation population européenne 1976 Source CépiDc-Inserm

BPCO VNI: 2006

BPCO • VNI et décompensation aigue de BPCO: 15 essais randomisés et 4 méta-analyses Peter JV et al. Crit Care Med – 2002 Keenan SP et al. Ann Intern Med – 2003 Lightowlet JV et al. Br J Med – 2003 Ram FS et al. Cockrane – 2005 - VNI Diminue la FR et la dyspnée Améliore le pH Diminue l’incidence de l’intubation de 60 % Diminue la mortalité de 50%

BPCO

BPCO

BPCO VNI en pratique: - obj: repos musles respi. (charge/travail), correction pH, acidose, hyperCO2 et compense hypoxie - Rester près du malade - Explication procédure, au calme, choix interfaces coopération du malade

BPCO VNI en pratique: - Mode VS-AI-PEP. Trigger inspiratoire : signal d’insufflation (trigger en pression/débit). au minimum. Risque auto-déclenchement. Trigger expiratoire: 25 à 60% débit inspiratoire (fuite, BPCO). Sinon Timax ≈ 1s. Pente : vitesse de montée en pression. courte. AI: débuter 6-8 cmH2O. ↗ progressive. PEP: 4-8 (10) cmH2O. AI+ PEP < 20 cmH2O → ↗ fuite, insufflation estomac

BPCO VNI en pratique: - Humidification: Améliore la tolérance de la VNI Filtre échangeur humidificateur ou humidificateur chauffant si hypercapnie et/ou intolérance VNI + ↘ espace mort

BPCO Risques et complications de la VNI:

BPCO VNI après une extubation ? patient en IRA post-extubation: pas de VNI. ↗ mortalité en retardant l’intubation BPCO: VNI peut être utilisée de façon systématique après extubation Non-invasive ventilation after extubation in hypercapnic patients with chronic respiratory disorders: randomised controlled trial. Ferrer. Lancet. 2009 Sep 26;374(9695):1082-8. Epub 2009 Aug 12. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004 ;350:2452-60. Girault C, Daudenthun I, Chevron V, Tamion F, Leroy J, Bonmarchand G. Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure : a prospective, randomized controlled study. Am J Respir Crit Care Med 1999 ;160:86-92.

BPCO Critères associés à un risque d’échec accru de la VNI

BPCO IOT du sujet BPCO: - Éviter l'intubation autant que possible - indications: - CI à la VNI - échec de la VNI - IOT pour autre motif - risques: - collapsus de reventilation - barotraumatisme

BPCO Réglage initial du respirateur: 1 - FR basse (10 à 12 c.min-1), 2 - Vt faible (< 8 ml.kg-1), 3 - Temps expiratoire long (l/E = 1/3 à 1/4), 4 - pression expiratoire positive extrinsèque (PEPe) ne doit pas être utilisée à cette phase initiale L'assistance ventilatoire au cours des décompensations aiguës des insuffisances respiratoires chroniques de l'adulte. (à l'exclusion de la pathologie neuromusculaire et du sevrage)   XIIIème conférence de consensus de la SRLF - Résumé 2 décembre 1994 - Strasbourg  

←PEPi BPCO Réglages ventilateurs: - la PEPintrinsèque constitue : - Un débit expiratoire résiduel - Une pression expiratoire résiduelle - PEP extrinséque pour mode auto-déclenché +++ - L’application par la machine d’une PEPextrinsèque s’oppose à la PEPintrinsèque, ce qui permet d’équilibrer la pression à la bouche et de faciliter la mobilisation de gaz nécessaire au déclenchement du cycle inspiratoire PEPe → ←PEPi

Occlusion télé-expiratoire PEEPi Occlusion télé-expiratoire

BPCO Réglages ventilateurs: - Diminution du trigger inspiratoire: facilite le déclenchement du cycle - En mode volumétrique, réduction du Ti par augmentation débit inspiratoire - adapte la délivrance des gaz à la demande accrue - permet de favoriser le Te - Seuil de déclenchement expiratoire (trigger expiratoire): - facilite la fin de l’inspiration - évite les Vt aberrants - non disponible sur tous les respirateurs

conclusion 2 entités cliniques ac physiopathologie relativement proche BPCO: VNI +++ ( effet prouvé sur mortalité) AAG: TTT médical (nébulisation + corticoides) si gravité +++: IOT + VM

Merci de votre attention