Infarctus périopératoire Gardellin Marianne CHU de Grenoble

Quelle fréquence ? Maladie coronarienne : une des 1eres causes de mortalité en France incidence des complications cardiaques mortelles ou non lors d’une chirurgie non cardiaque : - dans la population générale : 0,5% - chez les patients cardiaques : 8% Les épisodes d’ischémie péri-opératoire : - X 9 le risque de complications post-opératoires - X 2 la mortalité dans les années qui suivent (75% de DC dans les 800 j) Mangano Anesthesiology 1990 McSPI Anesthesiology 1997 Mangano JAMA 1992

Physiopathologie : 3 mécanismes a) baisse de l’apport en O2 au myocarde (par baisse de la (PPC) pression de perfusion coronaire, spasme coronarien, hypoxémie, anémie) b) augmentation de la demande myocardique en O2 (par tachycardie, inotropisme accru) c) thrombus coronarien par rupture de plaque entraînent une ischémie avant l’infarctus Entraîne un infarctus d’emblée

Physiopathologie L’ischémie donne : - altération de la fonction du VG - anomalie de contraction myocardique - diminution de la compliance cardiaque - des troubles du rythme cardiaque - altération du métabolisme et de l’ultrastructure des myocytes Relation de cause à effet entre ischémie périopératoire et infarctus post-opératoire McSPI Anesthesiology 1997 Ashton Ann Intern Med 1993 Eagle Ann Intern Med 1989 Le cumul de courtes ischémies péri-opératoires entraîne une dette en O2 qui fait le lit de l’infarctus post-opératoire

Les caractéristiques Indolores Post-opératoires dans 98%, dans les 7e jours Infarctus sous-endocardique sans onde Q Mortalité identique à celle d’un infarctus trans-mural Badner anesthesiology 1996

ECG pré-opératoire ECG post-opératoire J+1

Délai de survenue d'un infarctus postopératoire (1) Incidence des sous-décalages ischémiques pré-, per- et postopératoires chez des opérés à risque d'insuffisance coronaire adressés pour chirurgie générale

Délai de survenue d'un infarctus postopératoire (2) dépistage par Holter (d'après Landersberg et al.) dépistage par dosage de la troponine (d'après Adams et al.) 

Les facteurs de risques(1) : en fonction du patient Angor patent X 10,4 Diabète sucré Insuffisance cardiaque X 3,3 Âge > ou = 75 ans X 4,8 ATCD d’infarctus Hypercholestérolémie Tabagisme HTA Insuffisance rénale chronique Ashton Ann Inter Med 1993

Les facteurs de risques (2): en fonction de la chirurgie Stratification du risque cardiaque pour intervention non cardiaque d'après Eagle et al  Risque élevé (souvent supérieur à 5 %) * · Chirurgie majeure en urgence, en particulier chez le vieillard · Chirurgie aortique et autres interventions vasculaires majeures · Chirurgie vasculaire périphérique · Chirurgie longue avec modifications hydroélectrolytiques et/ou hémorragie Risque intermédiaire (généralement inférieur à 5 %) · Endartériectomie carotidienne · Céphalique ou cervicale · Intrapéritonéale ou intrathoracique · Orthopédique · Prostate Risque faible (généralement inférieur à 1 %) ** · Endoscopies · Gestes superficiels · Cataracte · Mammaire * incidence combinée des décès de cause cardiaque et des infarctus myocardiques ; ** ne nécessite généralement pas d'exploration cardiaque préopératoire.

Les facteurs de risques (3): interaction patient/chirurgie Contraintes circulatoires lors du post-opératoire : réchauffement , arrêt de la ventilation artificielle, douleur, décharge catécholergique - augmentation de la consommation d’O2, et de la fréquence cardiaque Goldman Anesthesiology 1992 - augmentation du travail du cœur, diminution de la vascularisation diastolique des coronaires Spasme coronaire Anémie Nelson CCM 1993 Hypoxémie post-opératoire Gill Br J Anaesth 1992 Reeder Br J Anaesth 1991 Hypercoagulabilité post-opératoire Rosenfeld Anesthesiology 1993 .

Les conséquences complications cardiaques post-opératoires mortalité Mangano NEJM 1990 X 9 risque X 2 dans les années qui suivent Mangano JAMA 1992 X 7 dans les 2 ans Charlson J Clin epidemiol X 4 dans les 5 ans La survenue d’un accident myocardique périopératoire est associé à 75 % de DC dans les 800j après chirurgie non cardiaque contre 12% chez les patients indemnes de pathologies cardiaques. Mangano JAMA 1992

La prévention : 3 moments En pré-opératoire (évaluation des risques, revascularisation…) En per-opératoire (évitement des ischémies myocardiques) En post-opératoire (évitement du stress post-opératoire)

La prévention : en pré-opératoire Reconnaître les patients à risque Investigation +/- invasives en fonction de la chirurgie Adapter le traitement, préparer à la chirurgie, reporter ou annuler.

1) reconnaître les patients à risque(1) Risque intermédiaire (entre 5 et 15 %) - Angor stable peu invalidant Antécédents d'infarctus du myocarde ou onde Q Antécédents d’insuffisance cardiaque - Insuffisance cardiaque compensée - Diabète Risque majeur (> 15 %) - Syndromes coronariens aigus - Insuffisance cardiaque décompensée - Arythmies graves - Valvulopathies sévères Risque modéré (< 5 %) - Âge avancé (> 70 ans) - Anomalies ECG - Rythme non sinusal - Réserve fonctionnelle faible - Antécédents d'accident vasculaire cérébral - Hypertension artérielle systémique non contrôlée

1) reconnaître les patients à risque(2) Score de Duke  <4 mauvaise capacité fonctionnelle 4-7 capacité fonctionnelle correcte >7 bonne capacité fonctionnelle Quelle capacité fonctionnelle ? Gerson Am J Med 1990 177 patients opérés de chirurgie abdominale ou thoracique Incapacité à réaliser un effort >2mn avec FC> 99/mn = 27% de complications cardiaques post-opératoires vs 5% Cutler Am J Surg 1981 130 patients opérés de chirurgie vasculaire 37% des patients n’ayant pas pu réaliser l’épreuve d’effort ont fait un infarctus vs 1,5% 1 MET* - autonomie pour les activités de la vie courante (repas, toilette) - marcher dans la maison - marcher dans la rue (3-5 km · h-1) 4 MET - monter un étage sans s'arrêter - marcher dans la rue (5-7 km · h-1) - activités domestiques importantes (laver par terre) 10 MET - activités sportives importantes (natation, tennis en simple, ski alpin) * MET : équivalent métabolique correspondant à la consommation d'oxygène d'un homme de 40 ans au repos, soit 3,5 mL · kg-1 · min-1.

2) Investigation +/- invasives en fonction de la chirurgie(1)

2) Investigation +/- invasives en fonction de la chirurgie(2) ECG : faible spécificité et sensibilité Radiographie pulmonaire : cardiomégalie = FeVG < 40% ou œdème intertitiel Epreuve d’effort : simple, non invasif, peu onéreux mais pas possible si gonarthrose, coxarthrose, artériopathie des membres inférieurs ou insuffisance respiratoire sévère.

2) Investigation +/- invasives en fonction de la chirurgie(3) Scintigraphie myocardique au thallium-dipyridamole : s’il existe une redistribution alors RR d’accident myocardique périopératoire = 3,9 CI: angor instable, infarctus récent, hyperréactivité bronchique, théophylline Mantha Analgesia Anesthesia 1994 Shaw J Am Coll Cardio 1996 Échographie myocardique de stress (perfusion de dobutamine : 20-40 µ/kg/mn) s’il existe une détérioration de la contraction d’un segment myocardique alors RR d’accident myocardique périopératoire = 8,1 –14,4 Coronarographie : permet de juger de la faisabilité d'un pontage aortocoronaire ou d'une dilatation endoluminale (but : diminuer le risque de l'intervention chirurgicale, augmenter l'espérance de vie à long terme du patient )

3)Adapter le traitement, préparer à la chirurgie, reporter ou annuler(1). Recommandations : Continuer ou instaurer un bloquant : limitation du retentissement cardio-vasculaire des stimulis nociceptifs de la chirurgie et des contraintes post-opératoires. Mangano NEJM 1999 Wallace Anesthesiology 1998 Poldermans NEJM 1999 Continuer les inhibiteurs calciques (+/- IEC) Larach J Cardiothorac Anesth 1989 Utilisation des 2-agoniste : limite les tachycardies, induit une sédation et une analgésie. Longnecker Anesthesiology 1987 Discuter un traitement post-opératoire par AINS car ils induisent une analgésie et diminuent l’aggrégation plaquettaire Arrêter des ARA +/- IEC

3)Adapter le traitement, préparer à la chirurgie, reporter ou annuler(2). Recommandations: Après pontage : attendre 6 semaines avant une chirurgie Après dilatation+stent : attendre mininum 40j Après dilatation seule : chirurgie tout de suite car risque de resténose à 1-2 mois.

La prévention : en per-opératoire(1) Bonne prémédication sans BZD Pendant anesthésie: confort thermique, stabilité hémodynamique proche du profil pré opératoire Surveillance : ECG continu (DII et V5: permet de détecter 80% des modifications du ST) avec analyse digitalisé du segment ST, oxymètre de pouls, capnomètre, PNI

La prévention : en per-opératoire(2) Monitorage du segment ST: Le segment ST correspond au temps pendant lequel l’ensemble des cellules myocardiques sont dépolarisées. Normalement isoélectrique. sous ST > 0,1 mV (1mm)=ischémie sous endocardique Pendant plus de 20s ou sur 10 complexes consécutifss sus ST > 0,2 mV ( 2mm)= ischémie transmurale Monitorage pas possible si BBG, EES, HVG, BAV complet, traitement par digitaliques.

La prévention : en per-opératoire(3) Définition d’un point isoélectrique de référence 30ms avant QRS. La différence de potentiel électrique de ST par rapport à ce point est mesurée 80ms après la fin du QRS

La prévention : en per-pératoire(4) Traitement de l'ischémie myocardique en per opératoire

La prévention : en post-opératoire(1) Diagnostic des dommages myocardiques per-opératoire par le dosage de la troponine I. Relation entre le taux de troponine I et l’incidence des complications myocardiques dans les mois qui suivent. Adams NEJM 1994

La prévention : en post-opératoire(2) ECG répétés pendant les 1e jours Contrôle de l’analgésie, de l’anémie, de l’hypoxémie, de l’hypovolémie Contrôle des paramètres hémodynamiques (pas HTA, pas de tachycardie)

Conclusion (1) Evaluation pré-opératoire de tous les patients ayant une cardiopathie ischémique documentée opérés de chirurgie vasculaire ayant au moins 2 FR ( > 70 ans, HTA tabac, diabète, hypercholestérolémie Infarctus post-opératoire n’est pas la fatalité du 3e j mais plutôt la conséquence d’épisodes d’ischémie myocardique survenant pendant l’intervention ou dans les 1e j post-opératoire. pré RR= 2,7 accident myocardique post-opératoire Ischémie per RR= 2,1 post RR= 9,2

Conclusion (2) Surveillance armée en per-opératoire et traitement immédiat en cas de modification du segment ST. « L’opéré cardiaque ne doit pas vivre le stress post-opératoire pour survivre à ce stress »

Merci