Critical care medecine 2005 vol.33,numéro 8 A randomized,controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury Critical care medecine 2005 vol.33,numéro 8

Situation générale Syndrome de détresse respiratoire (SDRA) et atteinte pulmonaire aigüe (ALI) sont des pathologies relativement fréquentes en réanimation, au coût direct et indirect important. Hypoprotidémie serait un facteur prédictif du risque de développer un SDRA chez les patients septiques(1) Intérêt dans les SDRA d’une balance hydrique négative pour diminuer la part œdème pulmonaire et améliorerait le devenir.(2) L’Albumine restaure la pression oncotique, et en améliorant le gradient de pression transcapillaire, prévient la formation d’œdème notamment pulmonaire. d’après les auteurs et leur précédente étude, rôle bénéfique sur l’oxygénation et l’hémodynamique des SDRA.(3) 1/ Mangialardi RJ et al: Hypoproteinemia predicts acute respiratory ditress syndrome development, weight gain and death in patients with sepsis. Crit Care Med 2000. 2/ Alsous F et al:Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock: A retospective pilot study. Chest 2000. 3/Martin GS et al:Albumin and furosemide therapy in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 2002.

Objectif de l’étude: Montrer une amélioration de l’oxygénation (= primary outcome) grâce à une thérapeutique diurétique (pour obtenir une balance hydrique négative) et une perfusion d’albumine pendant 3 j (groupe traitement). Chez des patients en SDRA, et hypoproteinemiques Comparativement à une thérapeutique diurétique seule chez ces mêmes patients (groupe contrôle).

Méthodologie Étude prospective (de février 99 à décembre 02) . En intention de traiter. Randomisé (par ordinateur) En double aveugle (préparation et distribution camouflée). Multicentrique (3 centres d’inclusion) Consentement acquis par un des proches. Critères inclusion: critère américano-européen pour ALI, protéinémie inférieure à 60g/dl, ventilation mécanique depuis plus de 24h. Critères exclusion: instabilité hémodynamique, insuffisance rénale, cirrhose,âge inférieur à 18 ans,grossesse, allergie albumine ou furosémide, Na+ > 155 mM ou K+ < à 2.5mM. Standardisation de l’administration des doses d’albumine et des doses de diurétique en fonction du poids perdu, de l’âge et de la créatinine. Données collectées avec score reconnus (APACHE II, SOFA) sur les 30j suivants.

RESULTATS 40 patients inclus, ALI apparaît en moyenne à J3, principalement d’origine septique (15 des 40 patients), traumatique, pneumopathie, aspiration. Dosage moyen initial de furosémide 3.7mg/h ; à J3 augmentation de doses 7 mg/h dans groupe contrôle versus 5,2 mg/h dans groupe traitement (non significatif p 0.06). Arrêt transitoire sur hypotension du furosémide chez 12 des 40 patients (dont 9 dans le groupe contrôle). A l’inclusion, protidémies des patients 45g/l en moyenne et albuminémie à 17g/l. Dans le groupe traité augmentation à J3 de protidémie de 15g/l versus 5g/l pour le groupe contrôle et de l’albuminémie de 13g/l versus 3g/l (p <0.001) ( doses: 25g albumine /8h pendant 3j)

Bilan entrée sortie négatif de 5,4L sur 3j dans le groupe traitement versus 1,4L dans le groupe contrôle. Pas de modification notable de la chimie et de la créatine. A noter, d’avantage de remplissage par sérum physiologique en raison d’hypotension plus fréquente dans le groupe contrôle. Amélioration du rapport PaO2/FiO2 principalement au cours des 24 premières heures dans le groupe albumine.Variation +43mmHg ( groupe traitement) versus-24 mmHg (groupe contrôle) ,statistiquement significative (p < 0.01).Ceci avec les mêmes paramètres de ventilation dans les 2 groupes,sans modification notable de la PEEP. Résultats restant significatifs après régression logistique multivariable, à savoir ajustement statistique en fonction de l’âge, race, score APACHEII, service hospitalier d’origine, cause d’ALI. Amélioration (mais non significative) de l’index cardiaque à 24h chez les patients traités de +0,4 versus –0,3L/min.

Devenir des patients Pas d’ effet indésirable en dehors d’hypotensions dans le groupe contrôle, pas d’ hémorragies, pas de besoins transfusionnels, pas de complications infectieuses. Amélioration moyenne du score de SOFA au bout des 3j de –0,6 (groupe traités) versus +1,1 (groupe contrôle).(p0.01). Mortalité: 7 patients dans le groupe traité versus 9 patients dans le groupe contrôle (35% versus 45% de mortalité p=0.52). Diminution de la durée de la ventilation de 5,5j chez les patients traités versus 1 j chez les patients contrôle.(pour un intervalle de confiance allant de –2.5j à +11.5j).

Interprétations des résultats L’amélioration de l’oxygénation est polyfactorielle avec amélioration de l’index cardiaque et par la même de la délivrance en O2 aux tissus périphériques. Diminution de l’ oedème pulmonaire par les thérapeutiques associant colloïdes et diurétiques, tout en maintenant la fonction cardiaque, permet d’améliorer le rapport ventilation-perfusion. Effet propre de l’albumine améliore l’ oxygénation, modère l’effet de stress oxydatif, et rôle dans l’inflammation.(4). Intérêt du remplissage concomitant par de l’albumine dans une thérapeutique diurétique du SDRA, en améliorant la stabilité hémodynamique. (Épisodes moins fréquents d’hypotension) 4/ Quinlan GJ et al: Albumin influences total plasma antioxydant capacity favorably in patients with acute lung injury. Crit Care Med 2004.

Critique des résultats Le faible nombre de patients inclus dans l’étude rend l’extrapolation des résultats à la population générale difficile, et limite ainsi sa validité externe, nous « mentant » aussi sur les résultats statistiques. Biais de sélection des patients inclus: sur 355 patients éligibles, 309 furent exclus, 241 en raison d’un choc, 39 pour une protidémie normale et 29 pour une autre raison. Les techniques de monitoring utilisées a savoir impédencemétrie, n’ont pas été validées chez les patients en ALI.(chez qui l’œdème pulmonaire peut modifier la précision des données). L’amélioration de l’oxygénation n’est pas forcément synonyme de bénéfice clinique sur le devenir des patients, comme l’ont montré d’autres études.(5) Amélioration de l’oxygénation perceptible à 24h mais pas supérieure à 72h ni à 7j (épuisement de l’effet avec le temps?). Surcoûts liés à l’albumine, et risque transfusionnel théorique d’un dérivé sanguin humain (maladie à prions) 5/ Taylor RW et al:Low dose inhaled nitric oxide in patients with acute lung injury:A randomized controlled trial.JAMA 2004.

Conclusion Au total les résultats de cette étude de haute qualité méthodologique , scientifique et statistique sont principalement limités par le faible nombre de patients inclus. Toutefois les résultats sont en faveur du remplissage par de l’albumine chez des patients en SDRA, ceci, dans un objectif thérapeutique de balance hydrique négative sous diurétique, en raison d’une amélioration précoce du rapport PaO2/FiO2 et d’une meilleure stabilité hémodynamique de ces patients.