Principes de traitement des pneumonies nosocomiales Florent GOBERT Interne DES Neurologie/Lyon DESC de réanimation médicale Grenoble 11 Février 2011

Définition Les pneumonies hospitalières Hospital-acquired pneumonia = acquise à l’hôpital, révélée > 48h après admission et non en incubation Healthcare-associated pneumonia Hospitalisation > 2 jours dans les 90 jours Long séjour / Centre de dialyse Soins de lésions ou TTT IV à domicile Membre de famille avec BMR

Définition Les pneumonies en réanimation  Extrapolation de PEC Non intubés / VNI (Esperatti, 2010) Moins sévère, plus précoce Dg moins souvent obtenu ; pour cas documenté : même proportion sauf S. pneumoniae Même mortalité hospitalière Ventilator-associated pneumonia = 90% PN acquises sous ventilation assistée = infection ni présente ni en incubation lors du début de la VM (Fagon, 2002), et révélée à 48-72h de l’intubation PN graves sous ventilation assistée  Extrapolation de PEC

Définition Chez l’immunocompétent (relatif) Précoce < 5 j = S. pneumonia, SAMS, Haemophilus, BGN Sb (E. coli)  Tr de conscience +++ Tardive > 5 j = BMR + Ecologie locale  VM prolongée, Gravité à la PEC

Infection Colonisation Oropharynx Inoculum +/- massif Réservoir sinus et estomac Colonisation Oropharynx Inoculum +/- massif Chirurgie Terrain débilité Environnement + techniques invasives Pouvoir pathogène Immunité de l’hôte Mécanique / Humorale / Cellulaire Infection

Infection Colonisation Oropharynx Inoculum +/- massif Trachée Réservoir sinus et estomac Colonisation Oropharynx Inoculum +/- massif Fixation sur sonde (biofilm) Chirurgie Terrain débilité Micro inhalations Trachée Environnement + techniques invasives Immunité de l’hôte Mécanique / Humorale / Cellulaire Pouvoir pathogène Infection

Infection Colonisation Oropharynx Inoculum +/- massif Réservoir sinus et estomac Colonisation Oropharynx Inoculum +/- massif Fixation sur sonde (biofilm) Chirurgie Terrain débilité Micro inhalations Trachée Immunité de l’hôte Mécanique / Humorale / Cellulaire Environnement + techniques invasives Embolisation durant aspirations Hématogène Inoculation directe ou aérosolisée ALVÉOLE Pouvoir pathogène Infection

Physiopathologie Mélange de 3 flores Majorée par terrain Patients (cutanée, digestive) / Autres patients / Personnel Cible de la pression de sélection des ATB antérieures Majorée par terrain Majorée par agression mécanique : Moindre si VNI sous réserve inhalation INT (sinusite) > IOT Réintubation Reflux : SNG Décubitus strict Pression du ballonnet Lésions muqueuses Stase des sécrétions

Physiopathologie et kinésithérapie Mélange de 3 flores  Hygiène standard des mains Majorée par terrain  TTT sp de diabète, malnutrition, immunodépression Majorée par agression mécanique : Sondes  Limiter la durée Reflux : SNG  Réduire le calibre + Surveillance du résidu gastrique Décubitus strict  Proclive 30° Pression du ballonnet  à surveiller Lésions muqueuses  Humidificateurs Stase des sécrétions  Aspirations sus-glottiques et kinésithérapie

Palmarès 2002 (Fagon et Chastre)

Fréquence, gravité, hétérogénéité 2ème cause d’infection nosocomiale (15%) 1ère cause de décès par IN  60% de mortalité hospitalière Réanimation (Rapport réseau REA-Raisin 2007 ; ATS, 2005) 1ère cause IN = Incidence : 15/1000 j de ventilation 9-27 % des patients intubés = RR*6-20 3%/j< 5 j  2%/j 5-10 j  1%/j> 10j

Facteurs de risque Reconnues Autres Les troubles de la conscience La ventilation mécanique prolongée Les intubations répétées La position couchée Administration prolongée ATB • Autres Non respect hygiène ?? Protecteurs gastriques ?? Pas de surveillance des résidus ?? BPCO ??

Fréquence, gravité, hétérogénéité Mortalité attribuable ? Analyse cumulée des études Cas/Témoins : 3.8%, RR = 1.1 Mais significatif en lien avec BGN aérobies (Fagon, 1993) 27%, RR = 2 ; Si Pseudomonas ou acinetobacter : 43%, RR = 2.5

Facteurs de risque de mortalité Bactériémie Pseudomonas ou acinetobacter Causes médicales VM prolongée Détresse respiratoire Etat général et maladie respiratoire chronique Age > 60 ans Infiltrat pulmonaire bilatéral ATB préalable Surinfection d’une PN préalable

Facteur de risque de BMR Trouillet, 1998 ATB durant les 15 jours (OR = 13.5) ATB large spectre (OR = 4.1) > 7 jours de VM (OR = 6) Facteurs cumulés = 0  53% de BMR ATS, 2005 : ATB dans les 90 jours Tardives ou HCAP Epidémiologie : Fréquence de résistance dans la communauté ou service Immunosuppression

Prise en charge de HAP Bactériologie SAMR, K. pneumoniae Anaérobie : Rare si VAP, > si non intubés (ATS, 2005) Souvent pas de documentation (selon expérience locale) Pronostic pas péjoratif mais ATB large et sans décroissance  Pression de sélection +++ Extension de la PEC si pas de VM en fct des mêmes FdR

En réanimation : Traitements associés > Microbiologie Attendre effet des ATB Traitement non spécifique des défaillances d’organes Assurer ventilation Assurer drainage bronchique Eviter les autres complications antithrombotiques Retentissement hémodynamique

Début du traitement (ATS, 2005) Diagnostic fortement suspecté Pneumonie (Clinique + radiologique + Bactériologique) Nosocomiale sssi > 48h de l’hospitalisation Prélèvements obligatoires Améliorer le pronostic : Modifier le TTT si non adapté Diminuer la pression de sélection +++ : Simplifier le TTT si adapté Mais ne doit pas retarder le TTT Forte probabilité clinique de PN Patient instable Sepsis  Patient de réanimation

Traiter tôt Traiter après les prélèvements Prats, 2002 32 patients > 103 CFU/mL PSB H0 100% PSB H12 75% PSB H24 23% Traiter tôt Traiter après les prélèvements ≠ autres causes masquées par prélèvements « négatifs » ≠ TTT inappropriés prolongés Traiter dès les prélèvements ≠ TTT retardés Techniques ? Quantitative > Semi-quantitative > Qualitative Bronchoscopique ou non bronchoscopique si pas disponible dans un délai rapide 413 patients suspects VAP Fibroscopie Aspiration trachéale Jours sans ATB à J28 11.5 7.5 p<0.001 Mortalité J14 16.2 25.8 P = 0.022 Fagon, 2000

Traiter tôt 107 VAP consécutives ATB > 24h 30.8% ¾ car prescription « décalée » Mortalité hospitalière = 69.7% vs 28.4% Odds ratio = 7.68

Traiter tôt et bien… Alvarez-Lerma, 1996 565 PN 87% d’ATB empirique  43% d’ATB modifiée Mortalité attribuable ATB inadéquate = 24.7% (vs 16.2%)

Pronostic non rattrapable 132 VAP 107 ATB avant LBA 25 ATB après LBA

Traiter tôt et bien… Trouillet, 1998  100% = Carbapenème + Amikacine + Vancomycine Ibrahim, 2002  90% = Carbapenème + FQ + Vancomycine Evaluation de l’augmentation des résistances en Europe(Hanberger,1999) Ceftriaxone (32%) Ceftazidime (18%) Imipenem (10%) Piperacillin (39%) Piperacillin-tazobactam (17%) Gentamicin (26%) Amikacin (11%) Ciprofloxacin (24%)

Fagon & Chastre, 2002

VPN = 98% Examen direct VPN = 88% Clinique + Examen direct (Timsit, 2001)

Choix d’ATB initiale (ATS, 2005) PREUVES de NIVEAU 3 Spectre étroit d’emblée = PN < 5 jours sans FdR Monothérapie C3G (ceftriaxone) FQ : Levofloxacine / Moxifloxacine + Ciprofloxacine (??? car résistances) Ampicilline/sulbactam Ertapenem

Choix d’ATB initiale (ATS, 2005) PREUVES de NIVEAU 3 Risque de BMR  Antibiothérapie en 2 temps Précoce / Non documentée  Pronostic individuel Polythérapie Large spectre +++ Synergie + Bactéricide ??? In vitro Pas d’intérêt en clinique

Choix d’ATB initiale (ATS, 2005) PREUVES de NIVEAU 3 Beta-lactamine anti PA Céphalosporine = Ceftazidime (Céfépime) Carbapenem = Imipenem / Méronem Association à inhibiteur de beta-lactamase = Piperacillien+Tazobactam Associée En général : Aminosides Stop à 5 j (Gruson 2000) Amikacine / Gentamicine / Tobramycine FQ anti-pseudomonas Ciprofloxacine / Levofloxacine

Choix d’ATB initiale (ATS, 2005) PREUVES de NIVEAU 3 Beta-lactamine anti PA Céphalosporine = Ceftazidime (Céfépime) Carbapenem = Imipenem / Méronem Association à inhibiteur de beta-lactamase = Piperacillien+Tazobactam Associée En général : aminosides Stop à 5 j (Gruson 2000) Amikacine / Gentamicine / Tobramycine FQ anti-pseudomonas Ciprofloxacine / Levofloxacine Epidémiologie locale : Antibiogramme de service ! EI attendus ATB reçue < 15 jours

Parentérale Posologie adaptée (ATS, 2005)

Soigner le pari microbiologique ATB antérieure ou en cours  Classe différente Mortalité : 27 vs 4% (Rello, Chest,1993) Données épidémiologiques générales et locales Colonisation documentée du patient (Delclaux, 1997) VPP : 89%

Facteurs de risque du patient Rello, 1990 S. aureus COMA +++ Âge < 25, pas de corticoïdes, ATCD de traumatisme Rello, 1994 SAMS Traumatisme crânien SAMR ATB préalable (100% vs 21%) VM > 6j > 25 ans BPCO Pseudomonas VM > 8 j ATB préalable Baraibar,1997 Acinetobacter TC ou neurochirurgie Inhalation massive SDRA Dore, 1996 Anaérobies  Rare +++ Score physiologique > Tr de conscience ICU médicale Pas d’effet d’ATB antérieure, Pas de mortalité différente Carratala, 1994 Légionellose Chimiothérapie Corticothérapie Immunosupprimé Insuff respiratoire I rénale / Diabète ATS, 2005 Fungique Immunodéprimé Candida : colonisation Aspergillus : possible si colonisation des aérations

Alternatives selon terrain ATS, 2005 Immunodéprimé : Fungique, viral, commensaux oropharyngés Polymicrobiens : en augmentation, > si SDRA (+BGN, SAMR) FdR de SARM : Evitable dans 50% des cas Vancomycine / Linézolide FdR de Légionellose : FQ > Aminoside ou macrolide

Modifications précoces d’ATB Aggravation Après amélioration initiale  Extension du spectre Progressive en 72 heures sans Dg différentiel évident Radiologie (ATS, 2005) Pas de valeur « absence d’amélioration » Aggravation : infiltrat > 50% en 48h, lésions cavitaires, épanchement pleural  Modification de PEC ? Stratégie Nouveau prélèvement = si pousse sous ATB = Résistance Si négatif : Dg différentiel

Modifications précoces d’ATB Infection pulmonaire Non bactérienne Compliquée : Abcès, empyème Non infectieux Fièvre aux ATB Fausses PN = IVG / Infarctus pulmonaire / Atélectasie /Pneumopathie chimique liée aux aspirations / Contusions pulmonaires Infection non pulmonaire = Sinusite, autres portes d’entrée, Colite à Clostridium Immunosuppression

Radiologique Sécrétion Désescalade 48-72h Amélioration clinique INDISPENSABLE Critères surveillance (Vidaur, 2005) PaO2/FIO2 > 250 Fièvre Leucocytes Evolution du CPIS à 3 jours d’ATB empirique (Luna, 2003) + BIOMARQEUR = PCT ? Dallas, 2011 : PCT dans PN < Dg clinique Radiologique Sécrétion

Désescalade 48-72h Ibrahim, 2001 Rello, 2004 Désescalade = 61.5% Stop 7 j sauf fièvre > 38.3 / Gb > 10000 / Aspirations purulentes / Radio non améliorée Rello, 2004 121 PN avec prélèvements avant ATB  10 négatifs 38 désescalades possibles  Difficile PN tardive (VM > 7 j =12% vs 40%) PN liée aux BGN

Choix d’ATB (ATS, 2005) Tardive / Documentée Risque de BMR  Antibiothérapie en 2 temps Tardive / Documentée  Impact écologique Désescalade vers monothérapie si possible + anciennes / Spectre + étroit / - couteuses Indications de maintien de polythérapie Complications septiques Poly microbiennes Germes susceptibles de développement de résistance ? Passage oral pour FQ et linézolide si réponse favorable et fonction digestive normale

Alternatives avec la bactériologie Amélioration et bactériologie Négative Arrêt du TTT si prélèvements > 72h sans ATB Non amélioration Négatif ou Germe sensible  Cause d’échec ? Nouveaux prélèvements + Élargissement du spectre Dg différentiel (cf.) 3ème ligne : surveillance sous TTT ou biopsie pulmonaire

Alternatives avec la bactériologie Non amélioration Germe résistant ou non bactérien  Adaptation mais pronostic non rattrapé Initiale / Acquise sous TTT Surinfection à Pseudomonas ou Acinetobacter Jusqu’à 90% de mortalité Non bactérien : Virus, Fungique, BK, Pneumocystose

Pharmacologie Pharmacocinétique Concentration-dpt = ATB alternative Beta-lactamines : Concentration « Poumon » = < 50% de sérique FQ et linézolide Concentration « Sécrétions bronchiques » = > Sérique Pas de conséquences connues sur clinique Meilleure concentration pulmonaire de FQ vs aminosides Concentration-dpt = ATB alternative + Effet post ATB ??? Dosage moins nécessaire Temps-dpt = Vanco et béta-lactamine Perfusion continue ou dosage fréquent Taux > CMI Carbapenem : effet post ATB sur P. aeruginosa

Alternatives selon germe ATS, 2005 Pseudomonas : R acquise potentielle à tous ATB Etude négative avec aminoside (pas dose maximale) / Etude avec FQ ? Aérosols ?? Acinetobacter : Résistance naturelle étendue Carbapenem = Sulbactam sans études randomisées Association ? Pas de preuve R aux carbapénèmes ? Cycline / Rifampicine Polymyxine (IV possible, néphrotoxicité) Colistine de sauvetage (case report)

Aérosols d’ATB Si BMR sans amélioration sous ATB systémique Tobramycine : effet sur éradication  Nul sur évolution clinique Polymyxine Si P. aeruginosa (case report, quelques bronchospasmes) Augmentation de résistances si usage en prophylaxie

Alternatives selon germe ATS, 2005 BGN avec BLSE Carbapénèmes (céfépime ?) R associée FQ + Aminosides = peu d’intérêt aux associations SARM Vancomycine = 40% de taux d’échec  Doses insuffisantes ? (2 grammes/j) Pas d’études prospectives : + Rifampicine / Aminosides Linozélide si risque d’I. rénale ?

Anti-SARM Walkey, 2010 : Linezolid versus Glycopeptide Antibiotics for the Treatment of Suspected Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Nosocomial Pneumonia: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Négatif : Clinique + Microbiologique + Mortalité Kalil, 2010 : Linezolid versus vancomycin or teicoplanin for nosocomial pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Pas de supériorité du Linozélide Plus d’EI avec Linozélide Jung, 2010 : Effect of vancomycin plus rifampicin in the treatment of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia. 53 vs 31% d’amélioration clinique 26 vs 50% de mortalité

Arrêt du traitement Arguments : + de colonisation durant 2ème semaine Amélioration P/FiO2 à 3-5 jours Délai « Tps sous ATB adéquate » (Chastre, 2003) 8 = 15 j Mortalité Récurrence infection SAUF SI BGN AEROBIE +++ 8 > 15 j Temps sous ATB BMR en cas de récurrence ATS, 2005 : > 8 j sssi Compliquée (nécrotique ou extensif) Pas d’ATB initiale adaptée BGN aérobie (Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas) Immunosuppression et/ou malnutrition

Arrêt du traitement Utilisation de marqueurs bactériologiques de résolution Eradication Surinfection/ Récurrence / Persistance Pas d’étude prospective mais corrélation avec échec Montravers, 1993: Pas d’augmentation < 103 7% d’échec clinique > 103 58% d’échec clinique

Adaptations & Applications des recommandations Implémentation de guidelines locaux (Mangino, 2011) Adaptation standardisée aux données épidémiologiques Amélioration Critères diagnostiques ATB empirique adaptée 0 = bactériologie ou désescalade Revue Torres, 2010 : Etudes contradictoires Modifications des pratiques OK Effet sur mortalité ???

Soo Hoo, 2005  Imipenem +/- Vancomycine en même proportion TTT adapté : 81 vs 48% Mortalité 14 j : 8 % vs 23% Non significatif à 30j et à la sortie Pas de réduction de sensibilité à imipenem

AMINOSIDES ?

Méta analyse 64 essais = β Lactamines + aminoside vs monothérapie Étude du sepsis Négative = Pas de différence sur taux de mortalité, taux d’échec clinique

Au total : Négatif : Pas d’effet sur nb de résistance Pharmacocinétique + extrapolation clinique + Pas d’étude sur PN ? Aminoside en 2ème intention si CI FQ

Doripenem / VAP Non infériorité Bactériologique Clinique

Molécules en cours d’étude 49 études Tigecycline Iclaprim Ceftobiprole Telavacin Doripenem Linozelide / Vancomycine Colistine aérosol

Principes clés Efficacité du fait du pronostic TTT le plus tôt possible Molécules de choix Adapter au patient et au milieu Eviter utilisation abusive ATB Stop ATB à 3 jours Désescalade vers monothérapie 8 jours si possible

Les ATB, c’est presque automatique, 3 jours !

Montravers P, Fagon JY, Chastre J, Lecso M, Dombret MC, Trouillet JL, Gibert C. Follow-up protected specimen brushes to assess treat- ment in nosocomial pneumonia. Am Rev Respir Dis 1993;147:38–44. Intensive Care Med. 2001 Apr;27(4):640-7. Usefulness of a strategy based on bronchoscopy with direct examination of bronchoalveolar lavage fluid in the initial antibiotic therapy of suspected ventilator-associated pneumonia. Timsit JF, Cheval C, Gachot B, Bruneel F, Wolff M, Carlet J, Regnier B. Respir Care. 2011 Jan 21. [Epub ahead of print] Diagnostic Utility of Plasma Procalcitonin for Nosocomial Pneumonia in the ICU Setting. Dallas J, Brown SM, Hock K, Scott MG, Skrupky LP, Iii WA, Kollef MH. Luna CM, Blanzaco D, Niederman MS, Matarucco W, Baredes NC, Desmery P, Palizas F, Menga G, Rios F, Apezteguia C. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003;31:676–682. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Oct;156(4 Pt 1):1092-8. Lower respiratory tract colonization and infection during severe acute respiratory distress syndrome: incidence and diagnosis. Delclaux C, Roupie E, Blot F, Brochard L, Lemaire F, Brun-Buisson C. Intensive Care Med. 2009 Jan;35(1):9-29. Epub 2008 Nov 7. Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Torres A, Ewig S, Lode H, Carlet J; European HAP working group. Crit Care Med. 2008 Apr;36(4):1089-96. Efficacy and safety of intravenous infusion of doripenem versus imipenem in ventilator-associated pneumonia: a multicenter, randomized study. Chastre J, Wunderink R, Prokocimer P, Lee M, Kaniga K, Friedland I. Crit Care Med. 2010 Sep;38(9):1802-8. Linezolid versus vancomycin or teicoplanin for nosocomial pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Kalil AC, Murthy MH, Hermsen ED, Neto FK, Sun J, Rupp ME. Clin Infect Dis. 2005 Jul 15;41(2):149-58. Epub 2005 May 31. Effect of aminoglycoside and beta-lactam combination therapy versus beta-lactam monotherapy on the emergence of antimicrobial resistance: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Bliziotis IA, Samonis G, Vardakas KZ, Chrysanthopoulou S, Falagas ME. Crit Care Med. 2010 Sep;38(9):1802-8.Linezolid versus vancomycin or teicoplanin for nosocomial pneumonia: a systematic review and meta-analysis.Kalil AC, Murthy MH, Hermsen ED, Neto FK, Sun J, Rupp ME.

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Vers une prévention des BMR : rotation ATB Proscrire certains ATB concernés par épidémie Alterner les choix d’ATB dans un service  Risque de schift de résistance : Klebsiella BLSE  Pseudomonas imipenem R mais non BMR (Rahal, 1998) Dans une seule classe +reprise progressive : Aminoside (Gerding, 1990) Rotation b-lactamines/aminosides tous les mois (Gruson, 2003) Diminution des PN acquises sous VM +++ Réduction « Précoces » / Augmentation « Tardives » + de bactéries potentiellement résistantes + Sb b- lactamines