PANCREATITES AIGÜES GRAVES Dr PF Perrigault Unité de réanimation et transplantation hôpital St Eloi, Montpellier

Pathologie déroutante Pathologie grave Décisions difficiles Traitement complexe et long Résultats souvent insatisfaisants Multitudes d ’études peu convaincantes Conférence de Consensus 2001

Épidémiologie Fréquence en augmentation Formes graves: 15 à 20 % des PA 20 à 40 % de mortalité

Physiopathologie Théorie canalaire Théorie acineuse surpression intracanalaire par obstacle biliaire augmentation de perméabilté des endothéliums canalaires aux enzymes protéolytiques Théorie acineuse origine toxique, ischémique... mise en contact des enzymes avec des hydrolases lyzosomiales activation enzymatique (trypsine), lyse cellulaire, formation de radicaux libres

Physiopathologie (2) PHENOMENES INFLAMMATOIRES CONSEQUENCES LOCALES: Cascade de l ’inflammation Manifestations ischémiques CONSEQUENCES LOCALES: oédème, nécrose du pancréas agression au niveau de la cavité péritonéale CONSEQUENCES GENERALES atteinte multiviscérale

Obstruction des voies biliaires Etiologies Ethylisme Obstruction des voies biliaires Traumatismes y compris opératoire Médicaments Exploration rétrograde des voies biliaires Hypertriglycéridémie .... 40 %

SUFFIT À FAIRE LE DIAGNOSTIC DE PANCREATITE Syndrome douloureux abdominal compatible Lipasémie > 3 N SUFFIT À FAIRE LE DIAGNOSTIC DE PANCREATITE Amylasémie: beaucoup moins spécifique

Facteurs cliniques de gravite Age > 80 ans Obésité BMI > 30 % Insuffisance rénale Syndrome confusionnel Collapsus cardiovasculaire, choc Défaillance respiratoire Réévaluation pluriquotidienne pour décider d ’un passage en réanimation

Signes biologiques CRP > 150 mg/l 84 % de risques de f. nécrotiques

Appréciation de la gravité par des scores ? IGS 2, APACHE II Scores spécifiques Score de Ranson Score d ’Imrie peu de valeurs au stade initial Ils permettent surtout de comparer les malades

Score de Ranson Effectué sur les 48 premières heures A l ’entrée Age > 55 ans SGOT > N LDH > 350 U/L GB > 16000 A 48 heures Hc - 10 % Urée + 1.8 mmol/l Ca < 2 mmol/l PaO2 < 60 mmHg BE > - 4 mEq séqu. liquid. > 6000 MORTALITE Score 3 - 4: 15 % 5 - 6: 40 % > 7: 100 %

Exploration TDM initialement si doute diagnostic sinon à 48 h ou 72 h apprécie les lésions leur localisation leur aspect : nécrose, inflammation, collection, abcès... leur extension pancréatique et péripancréatique

Exploration TDM A refaire devant des signes cliniques d ’aggravation s. infectieux, défaillances viscérales, choc Peut permettre: une ponction des collections (diagnostic) un drainage percutané d ’orienter un éventuel geste chirurgical

Score de Balthazar (TDM) Pancréas normal 0 élargi 1 asp. inflammatoire du pancréas, de la graisse péripancréatique: 2 une collection 3 2 collections ou +: 4 Nécrose absente 0 1/3 2 moitié 4 > moitié 6 SCORE: <2 : morbidité : 4 % ; mortalité: 0 7 - 10: morbidité: 92 %; mortalité: 17 %

IRM Echographie examen performant difficile à réaliser moins performant (iléus, obésité) opérateur dépendant lithiase biliaire (Se : 40 %)

Arguments en faveur d ’une origine biliaire A rechercher en priorité, ttt spécifique Age > 50 ans; femme élévation des ALAT > 3 N; VPP de 95 % TDM: VPN négative Echographie: Se de 30-40 % (choledoque) Echoendoscopie

Schéma évolutif Phase précoce Secondairement, après 1 à 2 semaines intense réaction inflammatoire atteinte polyviscérale Secondairement, après 1 à 2 semaines risque de surinfection de la nécrose

PHASE PRECOCE

Complications cardiovasculaires Etat de choc 82 % de décès vs 7 % hypovolémie +++ (séquestration) SIRS hémorragique septique, plus tardif

Complications respiratoires hypoxémie modérée très fréquente douleur, troubles de ventilation épanchements pleuraux aggravées par des tr. neurologiques SDRA: gravité ++

Complications rénales Fréquente initiale par hypovolémie non contrôlée secondaire état de choc sepsis gravité variable anurie: mortalité de 80 %

Complications diverses Encéphalopathie pancréatique Hémorragies gastro-intestinales Hémorragies intra-abdominales (ulcération vasculaire) Perforations digestives

Traitement général Maintenir la volémie (donc la TA et la diurèse) Prise en charge classique d ’un choc de « type inflammatoire », noradrénaline, etc… Ventilation artificielle Troubles métaboliques: hyperglycémie, hypocalcémie hypomagnésémie, hypophosphorémie

Analgésie morphiniques péridurale pas de CI souvent indispensables hasardeux: infection, hématorachis durée ?

Antibiothérapie prophylactique et complications infectieuses Pederzoli SGO 1993; 176: 780-3 Bassi Gastroenterology 1998; 115: 1513-17 Tx infect Mortalité et morbidité identiques dans tous les groupes

Conférence de Consensus: Pas d ’antibiothérapie préventive risque écologique > bénéfice pour le patient

Traitements à action locale ? Diminution de la sécrétion acide antiH2, atropine Somatostatine ou octreotide: inhibiteur de la sécrétion pancréatique Inhibiteurs de protéases: aprotinine Pas d ’indications

Traitement chirurgical précoce « 10-minute surgical discussion of acute pancreatitis should probably include 9 minutes of silence » Geokas 1972. S ’abstenir dans la phase initiale SAUF si diagnostic incertain pancréatite biliaire persistante perforation digestive hémorragie intra-abdominale

Pancréatite aigue et v. biliaires Pas de chirurgie biliaire en urgence CPRE  sphinctérotomie en urgence angiocholite et/ou critère obstructif (consensus) PAG dans les 72 premières heures si équipe entrainée Secondairement pour éviter une récidive

Nutrition entérale formes « simples »: dès la disparition des douleurs (sans analgésiques) formes graves: commencer « tôt » au niveau jéjunale +++; v. nasale ou jéjunostomie serait plutôt favorable tolérance dans la phase précoce ?

Nutrition parentérale Souvent nécessaire au début totale ou en complément Classique 1.5 les dépenses énergétiques de base apport de lipides en l’absence d ’hypertryglycéridémie > 2-3 N

Nutrition Ertstad BL. Ann Pharmacother 2000 34: 514-21 Revue littérature Durée d ’évolution de la pancréatite et délai de reprise alim. orale similaire nutr. entérale vs parentérale

Deuxième phase souvent très longue !

Complications infectieuses Infection de la nécrose: 50 % Si nécrose étendue, infection très fréquente 70 % si nécrose entre 50 et 100 % du pancréas Par translocation bactérienne d ’origine colique Tissu pancréatique et péripancréatique Conditionne largement le pronostic défaillance multiviscérale

Tx de contamination bactérienne de la nécrose Beger HG; Surgic Clin North America 1999; 79: 783-99 %

Atteintes viscérales selon l ’état de la nécrose Bûchler 1993

Nécrose stérile ou infectée ? clinique: temp. sepsis, DMV leucocytose, CRP, procalcitonine ±, TDM (ou écho): ponction diagnostique à l ’aiguille fine (18 à 22 g); plusieurs zones. bactériol: ex direct, culture répéter l ’examen

17 Pts avec première ponction percutanée stérile Paye F. Fagniez PL 17 Pts avec première ponction percutanée stérile Paye F. ...Fagniez PL. B J Surg 1998, 85 755-59 Le drainage systématique d ’une collection (avant résultat bactériologique) prédispose à une infection secondaire et ne guérit pas les patients. Une première ponction stérile ne prédit pas une évolution favorable et la chirurgie reste souvent secondairement nécessaire.

34 pts avec nécrose pancréatique et état septique (18 avec DMV) Drainage percutané de la nécrose Freeny PC. Am J Radiology 1998; 170: 969-75 34 pts avec nécrose pancréatique et état septique (18 avec DMV) 16 (47 %) guérissent avec le seul drainage 9 : contrôle du sepsis et chirurgie nécessaire pour fistule pancréatique 8: échec; nécrosectomie chirurgicale mortalité: 12 %

Nécrose stérile: s ’abstenir ? Beger: opération indiquée si plus de 50 % du pancréas est nécrosé pour d ’autres s ’abstenir mais vigilance évolution clinique répéter la ponction diagnostique

Liquide de ponction positif 100 % de mortalité sans évacuation Drainage percutané ou Chirurgie ? Traitement anti-infectieux

Drainage percutané selon l’opérateur « Percutaneous drainage of pancreatic necrosis: is it ecstasy or agony? » Mueller, Am J Roentgenol 1998, 170 976-7 selon l’opérateur selon l’accessibilité de la zone concernée souvent très insuffisant (liquide visqueux, drain de 24) risque de surinfection retard thérapeutique Etre très vigilant sur l ’évolution clinique

Traitement chirurgical chirurgie souvent indispensable soit après échec du drainage soit d ’emblée zones inaccessibles ou multiples gravité ? complications (hémorragie, perforation) chirurgie lourde, éxérèse, drainage reprise(s) programmée(s) ou non

Traitement chirurgical « Surgical therapy of severe acute pancreatitis: a flexible approach gives excellent résults » Kasperk, Hepatogastroenterology, 1999; 46: 467-71 Prendre la décision: utilement pas trop tôt pas trop tard Savoir y retourner (clinique, TDM)

Situation avant réintervention chirurgicale Paye F… Parc R; Arc Surg 1999; 134: 316-320

Reinterventions Paye F… Parc R; Arc Surg 1999; 134: 316-320 44 pts consécutifs admis pour réintervention(s) avec un délai de 21 ± 14 j Nécrose infectée: 86 % des cas Lésions gastro-intestinales: 45 % (fistules gastr. et pancr, hémorragies…) Lavage-drainage: 40 ± 6 j. Nouvelles interventions : 18pts/ 44 Durée de séjour en SI: 66 j ± 8 j (survivants) Mortalité: 23 %

Traitement chirurgical

Formation d ’Abcès collections purulentes plus individualisées avec peu ou pas de nécrose souvent après la quatrième semaine plus accessibles au traitement diagn: scanner + ponction drainage per-cutané souvent suffisant

C ’est long !

Traitement anti-infectieux Germes de la flore intest. par translocation Entérobactéries Pseudomonas Anaérobies Entérocoque Candida Grewe J Am Coll Surg 1999; 188: 408-14: mortalité: 43 % vs 20 %

Conclusions (1) Penser à ce diagnostic Penser à l’obstruction des voies biliaires Prise en charge rapide des tr. hémodynamiques et respiratoires Pas de chirurgie précoce (sauf exception)

Conclusions (2) suivi médico-radio-chirurgical rechercher les complications infectieuses: clinique, TDM, ponction associer décision chirurgicale radiologie interventionnelle PLURIDISCIPLINARITE

Traitements spécifiques « médicamenteux » Prophylactic Antibiotic Administration Reduces Sepsis and Mortality in Acute Necrotizing Pancreatitis: A Meta-Analysis Kumar Sharma and *Colin W. Howden. Pancreas 2001; 22, No. 1, pp. 28–31

Traitements spécifiques « médicamenteux » ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE ? Recommandations de plusieurs sociétés savantes (Américaine, Allemande, Anglaise, Espagnole…): Indication d’une antibiothérapie préventive dans les formes sévères Role of antibiotics in acute pancreatitis: a metananalysis. Golub. J Gastrointes Surg 1998 Acute necrotizing pancreatitis. Baron. NEJM 1999; 340(18): 1412-1417. La pancréatite aiguë. Gastroenterology Clin Biol 2001; 25: 1S 92-91S106.

Traitements spécifiques « médicamenteux » ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE ? Recommandations Il n’y a pas lieu d’instaurer une antibiothérapie dans les PA oedémateuses et PA nécrotiques peu graves (Ranson < 3) La PA avec infection biliaire ou sphinctérotomie, la PA nécrotique avec état de choc (risque majeur de translocation bactérienne): probablement des "bonnes indications"   La PA nécrotique grave (Ranson >3) mais sans choc reste une indication possible mais dont le rapport bénéfice / risque doit être pesé dans chaque cas Acute necrotizing pancreatitis. Baron. NEJM 1999; 340(18): 1412-1417. La pancréatite aiguë. Gastroenterology Clin Biol 2001; 25: 1S 92-91S106.

Intra-abdominal Candida infection during acute necrotizing pancreatitis has a high prevalence and is associated with increased mortality Hoerauf et coll. Critical Care Medicine 1998; 26(12): 2010-2015 * Analyse multivariée et facteurs indépendants de mortalité Intérêt d’un traitement (prophylactique) antifongique dans le cas des PA graves ?