Raphaël LANDAU Ariane LÉGAUT DESC Marseille Déc 2004 CONTRE L’USAGE DES DIURETIQUES EN REANIMATION Raphaël LANDAU Ariane LÉGAUT DESC Marseille Déc 2004

QUELQUES NOTIONS DE BASE

PHYSIOLOGIE Diurèse : Oligurie : reflet de la fonction rénale (filtration glomérulaire + réabsorption tubulaire) reflet de la perfusion rénale Oligurie : réponse adaptée à l’hypoperfusion mauvais pronostic symptôme

PHYSIOPATHOLOGIE Les diurétiques augmentent la diurèse ! déplétion volémique tolérée en cas de surcharge délétère chez le patient normo ou hypovolémique Perturbation des mécanismes d’adaptation rénaux Altération de la fonction rénale Les diurétiques perturbent l’interprétation du ionogramme urinaire

DIURETIQUES DE L’ANSE Effets secondaires : désordres métaboliques (déshydratation, hypokaliémie, alcalose, intolérance aux glucides) néphrotoxicité accidents immuno-allergiques ototoxicité troubles du rythme

DIURETIQUES DE L’ANSE En théorie, effet protecteur rénal en cas d’hypoxie Etudes animales concordantes Jamais prouvé chez l’homme (études rétrospectives non randomisées non contrôlées) Uchino, CCM, 2004

DIURETIQUES DE L’ANSE Indications VIDAL (pour la réa) : OAP cardiogénique HTA VIDAL

ETAT DES LIEUX Enquête de prévalence à Lyon en CHU : 75 patients admis en réa (med/chir) 49% reçoivent des diurétiques à l’admission Modalités de traitement : Furosémide : 100% Bolus IV 78%, per os 16%, PSE 6% Dose moyenne : 88±164mg/j Durée moyenne de traitement : 9±9j Wallet, AFAR 2003

ETAT DES LIEUX Indication : Diurèse insuffisante : 15 cas (40%) Optimisation hémodynamique préalable : 1 cas (<3%) Insuffisance cardiaque : 13 cas Insuffisance rénale chronique : 1 cas OAP : 5 cas (13%) Wallet, AFAR 2003

DANS LE CADRE DE L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE

IRA rappel épidémiologique 7,7% des patients de réanimation 2,5% des patients développent une IRA au cours de leur séjour 50% sont de nécroses tubulaires aiguës Guérin, AJRCCM 2000 Liano, Kidney Int. 1996

Loop diuretics in the management of acute renal failure Etude prospective randomisée en double aveugle (n=92) IRA (créat>180µmol/l) Remplissage + dopamine + mannitol Torasémide vs furosémide vs placebo Objectifs : conversion oligurique/non oligurique amélioration du pronostic réduction de la durée d’IR réduction de la nécessité d’EER réduction de la mortalité Shilliday, NDT 1997

Loop diuretics in the management of acute renal failure Résultats : augmentation du débit urinaire ! Shilliday, NDT 1997

Loop diuretics in the management of acute renal failure Résultats : pas d’amélioration de la fonction rénale pas de réduction de la nécessité de dialyse pas de réduction de la mortalité Shilliday, NDT 1997

Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute renal failure Étude rétrospective Consultation néphro, IRA (créat≥177, urée≥14.3) Comparaison diurétiques (n=326) vs non diurétiques (n=226) Objectif : détermination du pronostic vital ou fonctionnel Mehta, JAMA 2002

Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute renal failure Mehta, JAMA 2002

Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute renal failure Aucun bénéfice sur la mortalité Mehta, JAMA 2002

Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute renal failure Effet délétère sur les taux plasmatiques d’urée et de créatinine Mehta, JAMA 2002

Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute renal failure Mehta, JAMA 2002

Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute renal failure Aucune étude n’a prouvé que les diurétiques, en convertissant une IRA oligurique en non-oligurique, en améliorent le pronostic Une diurèse provoquée masque la sévérité de l’IRA et retarde la prise en charge (EER) Mehta, JAMA 2002

Diuretics and mortality in acute renal failure Etude épidémiologique prospective multicentrique IRA (EER, oligo-anurie, urée>30mmol/l, K+>6.5) Diurétiques : 60.8% des patients ! Uchino, CCM 2004

HORS INSUFFISANCE RENALE AIGUE

Lack of renoprotective effect of dopamine and furosemide during cardiac surgery Etude prospective randomisée en double aveugle, en chirurgie cardiaque (n=126) Dopamine 2µg/kg/min vs furosémide 0.5µg/kg/min vs placebo, dès le début de la chirurgie, pendant 48h Incidence de l’IRA (Δcréat>40mmol/l) : Furosémide : 6/41 Dopamine : 1/42 F > D,P (p>0.01) Placebo : 0/40 Clairance créat : F < D,P (p<0.05) Lassnigg, J Am Soc Nephrol 2000

CIRRHOSE Effet natriurétique nécessaire, certes… Traitement optimal : Drainage de l’ascite, albumine Diurétiques en prévention de la récidive ascitique (hors réa) Phénomène d’échappement Facteur de risque d’encéphalopathie hépatique Arroyo, Ann Hepatol 2002 Pamuk, J Clin Gastroenterol 2002 Jalan, Clin Sci 2004

Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis Etude rétrospective n=1771 Rhabdomyolyse : CK>520U/l IRA : créat >177mmol/l Bicarbonate + Mannitol vs hydratation Brown, J Trauma 2004

Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis Résultats : IRA 10% EER 5% Surmortalité dans ces 2 cas Risque d’IRA majeur si CPK>5000U/l Brown, J Trauma 2004

Comparaison diurèse alcaline vs hydratation Non significatif Brown, J Trauma 2004

Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis Brown, J Trauma 2004

QUE FAUT-IL FAIRE ALORS ?

Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock Etude prospective randomisée n=263 Optimisation hémodynamique (Swan) vs remplissage standard Rivers, NEJM 2001

Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock Rivers, NEJM 2001

Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock Rivers, NEJM 2001

CONCLUSION

CONCLUSION La diurèse spontanée horaire est un élément de surveillance clinique fondamental L’usage des diurétiques induit une diminution de la surveillance des patients Une “fausse” diurèse retarde le diagnostic d’une aggravation

CONCLUSION Les diurétiques, par le biais de l’hypovolémie, ne peuvent qu’altérer la fonction rénale Pas de bénéfice : ni sur la fonction rénale ni sur l’incidence de l’EER ni sur la mortalité

CONCLUSION Absence de risque vital lié au syndrome oedémateux périphérique Indications limitées : OAP cardiogénique Priorité absolue au contrôle de la volémie pour maintenir la diurèse