PRISE EN CHARGE DES MEDIASTINITES APRES CHIRURGIE CARDIAQUE Zuzana Vichova DES AR Lyon DESC réanimation médicale Nice, Juin 2007

Introduction Complication redoutable après chirurgie cardiaque Sternotomie médiane incision de choix en chirurgie cardiaque depuis 1957 Épidémiologie: incidence 0,5-3,5% mortalité 10- 35% Conséquences:  morbi-mortalité  durée d’hospitalisation  coût  survie à long terme

Définitions 1. CDC 1988 Infection profonde du site opératoire définie par une atteinte des tissus au-delà du plan sous-cutané avec au moins un des critères suivants: Culture positive des prélèvement tissulaires ou liquidiens médiastinaux Aspect caractéristique de médiastinite lors de la ré-opération Un des éléments suivants: Douleur thoracique ou Instabilité sternale Fièvre > 38˚C Accompagnés soit de la présence de pus dans le médiastin Soit de la culture positive des prélèvements médiastinaux Ou d’hémoculture positive

2. El Oakley 1996 Ostéomyélite sternale pouvant s’éteindre ± profondément 0 FdR ≥ 1 FdR Après 1 ou plusieurs échecs thérapeutiques A début tardif El Oakley, ATS 1996

Physiopathologie, Microbiologie Peropératoire Contamination endogène – flore du patient Jacob, Eur J Cardiothorac Surg 2003 Postopératoire (instabilité sternale) BGN SAMR SAMS SCN Strepto Divers Non identifiés % Trouillet,J Thorac Cardiovasc Surg 2005

Facteurs de risque PRE-OP PER-OP POST-OP Portage nasal du Staph. aureus Erreurs ABP Rasage 2 artères mammaires Bistouri él. Cire Fermeture sternale Déséquilibre glycémique Trachéotomie Obésité Diabète IC BPCO Tabac Age Urgence Dénutrition Corticoïdes V mécanique EI Durée  chirurgie,CEC Transfusion per-op. Reprise Bas débit MOF Déhiscence sternale VM prolongée Van den Berghe, NEJM 2001 Perl, Intranasal MUPIROCIN to prevent Staphylococcus aureus Infections,NEJM 2002 Kluytmans,Infect Control Hosp Epidemiol 1996

Incubation 44,6 % 32 % MEDIANE = 13 jours Versus SIRS post-CEC 20 40 20 40 60 80 100 120 140 160 0 - 6 7 - 13 14 – 20 21 – 27 > 28 jours 44,6 % 32 % MEDIANE = 13 jours Versus SIRS post-CEC

Clinique SIGNES LOCAUX SIGNES GENERAUX pas de signes locaux disjonction sternale cicatrice douloureuse cicatrice inflammatoire cicatrice inflammatoire écoulement séreux écoulement séreux écoulement purulent écoulement purulent 20 20 40 40 60 60 80 80 100 100 % % Trouillet, J Thorac Cardiovasc Surg 2005 Fièvre, état septique Toute défaillance d’organe SIGNES GENERAUX

Diagnostic  Evoquer EI de principe !  ETT/ETO Ponction étagée rétrosternale ou sternale à l’aiguille fine Positive pour les 23 patients avec médiastinite Négative chez 24/26 patients sans médiastinite  Délai du diagnostic Benlolo, J Thorac Cardiovasc Surg 2003 (76,7%) Hémocultures - bonne Se, excellente Sp  surtout Staph. aureus  Evoquer EI de principe !  ETT/ETO Culture des électrodes épicardiques -  faux positifs Scanner - peu de place, Se et Sp médiocres - signes scannographiques non-spécifiques en post-op Bitkover, Ann Thorac Surg 1999 Yamaguchi, Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001 CRP  SIRS  normalisation après J3 post-op  basse dans 5/9 médiastinites Lecharny, CCM 2001 PCT Aouifi, CCM 2000

Traitement Urgence médico-chirurgicale Antibiothérapie – orientée par l’examen direct - adaptée secondairement selon les résultats de la culture Mise à plat chirurgicale

Traitement antibiotique initial Urgence - bactériémie risque de greffe endocarditique Traitement initial actif sur Staphylocoque et BGN Ostéomyélite sternale – bonne pénétration osseuse EXAMEN DIRECT Vancomycine Céfamandole ou Oxacilline Aminoside COCCI GRAM+ Imipenem Amikacine BGN Vancomycine Imipenem Amikacine Les DEUX Fellahi, Anesthésie-Réanimation en chirurgie cardiaque, Arnette 2006

Adaptation de l’antibiothérapie Staphylocoque Céfamandole + Gentamycine (≤ 5j) puis Céfamandole + Rifampicine/FQ/Fucidine Méti-S Méti-R Vancomycine + autre antibiotique si possible  Tx Vanco > 20 ug/mL  taux > 40 ug/mL! Vancomycine Linézolide + TMP/SMX Quinupristine/Dalfopristine GISA Durée: 6 semaines dont 3 par voie parentérale Jusqu’à culture de Redons négative Fellahi, Anesthésie-Réanimation en chirurgie cardiaque, Arnette 2006

Traitement chirurgical MISE A PLAT CHIRURGICALE FERMETURE STERNALE D’EMBLEE THORAX OUVERT Pansement (pluri)quotidien Aspiration -irrigation Redons aspiratifs Plastie muscles épiploon Fermeture Secondaire Simple Plastie VAC (Vacuum Assisted Closure)

FERMETURE STERNALE versus THORAX OUVERT Ann Thorac Surg 2004

FERMETURE STERNALE D’EMBLEE Ann Thorac Surg 1996 - 700 mmHg

Ann Thorac Surg 2000 RR = 3,2 (95% CI=1,3-7,7)

THORAX OUVERT Actuellement indications limitées: En 1ère intention: Impossibilité de fermer le thorax Dégâts tissulaires majeurs En 2ème intention: Echec des techniques fermées VM ≥ 3j OR= 82,5 (22,15- 307,6) p< 0,0001 Trouillet, JTCS 2005 Inconvénients: Pansements (pluri)quotidiens Complications hémorragiques! (plaie du VD) Ventilation mécanique prolongée  mortalité Partanen, Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1996

VACUUM ASSISTED CLOSURE Eur J Cardiothorac Surg 2006 Aspiration de l’exsudat Stimule la granulation Perfusion tissulaire  Mobilisation possible Mousse, recouverte de film adhésif Dépression -50 à – 150 mmHg

Prise en charge PRECOCE ! Conclusion Médiastinite = complication post-op. redoutable en chir. cardiaque  Hémocultures  Ponction (rétro)sternale URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE ANTIBIOTHERAPIE MISE A PLAT CHIRURGICALE Thorax fermé Drains de Redon aspiratifs VAC Prise en charge PRECOCE !