Early Antibiotic Treatment for BAL-confirmed Ventilator-Associated Pneumonia: A Role for Routine Endotracheal Aspirate Cultures Louis, membre actif du CIDRE de Marseille Fabrice Michel, Bruno Franceschini, Pierre Berger, jean-Michel Arnal, Marc Gainnier, Jean-marie Sainty, laurent Papazian DOI: 10.1378/chest.127.2.589 Chest 2005; 127; 589-597

Objectif : Cultures systématiques quantitatives d’aspirations endotrachéales obtenues avant l’apparition de la PAVM Aide à prédire le germe en cause ? Aide à la prescription antibiotique précoce et adaptée ?

Justification : PAVM: 1°infection nosocomiale chez les patients VM Incidence 9 à 20 % Mortalité attribuable ? durée de VM, durée de séjour

Antibiothérapie des PAVM Antibiothérapie inadéquate Retard à l’antibiothérapie L’adaptation retardée ne change rien Mortalité

Les stratégies pré-existentes ? Stratégie LBA American Thoracic Society Trouillet

ATS Strategy 2005 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia American thoracic society October 2004

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia American thoracic society October 2004

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia American thoracic society October 2004

Trouillet Strategy 3 groupes: VM > 7 / Antibiothérapie < 15J Ventilator-associated Pneumonia Caused by Potentially Drug-resistant Bacteria JEAN-LOUIS TROUILLET, JEAN CHASTRE, AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;157:531–539.

Design de l’étude

Matériel et Méthodes Context and Setting Patients Aspirations Endotrachéales

Diagnostic de PAVM Ronde de suspicion clinique Score CPIS LBA Rx pulmonaire T°: <36°c >38°c GB : <5000 >10 000 Secrétions purulentes Altération gazo Score CPIS LBA

Clinical Pulmonary Infection Score Score compris entre 0 et 12 Bonnes sensibilité et spécificité lorsqu'il est supérieur à 6 Papazian L, Thomas P, Garbe L, et al. Bronchoscopic or blind bronchial sampling techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 1995 ; 152 : 1982-91 Schurinck ; Clinical Pulmonary infection score for ventilattor associated pneumonia: accuracy and inter observer variability Intensive care medecine 2004 30: 217-224 Pugin J. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic “blind” BLA. Am Rev Respir Dis 1991 ; 143 : 1121-9.

Questions posées EA pré: Prédit les bonnes bactéries ? Comparaison au Gold standard LBA Comparaison des antibiothérapies selon la stratégie: ATS strategy Trouillet Strategy EA pré Strategy

Autres données explorées Prescription de Spectres larges en fonction de la stratégie utilisée Outcomes habituels

Résultats 299 patients en VM > 48 h 75 suspicions de PAVM 41 / 75 PAVM confirmées par LBA = 55 % 13.7 % 41 / 299 PAVM tardives 5 jours 29 / 41 71% PAVM précoces < 5 jours 12 / 41 29%

Concordance bactériologique LBA – cultures d’Aspirations PAVM précoces 82 % ( 9 / 11) PAVM tardives 86 % ( 25 / 29) Remarque: 4 cas avec bactéries différentes mais antibiothérapie adaptée ASPI + / LBA – 12 / 75 ASPI - / LBA – 22 / 75

Causes de hiatus

Antibiothérapie adaptée ? Selon la stratégie utilisée… Stratégie Trouillet 34 / 41 patients 83% [ 72 – 94 %] Antibiothérapie alors que LBA – 34 /34 Stratégie ATS 28 / 41 patients 68 % [ 54 - 82 %] Stratégie EA – pré 38 / 40 patients 95% [ 88 – 100%] Antibiothérapie alors que LBA – 12 /34 35% [19-51 %]

Bactériologie Pas de différence En quantité de BMR En fonction du caractère précoce/tardif de la PAVM

Antibiothérapies selon le protocole Trouillet: dans 30 cas ATB à plus large spectre ATS: dans 31 cas ATB à plus large spectre

Imipenem / Tazocilline /Ceftazidime EA - pre: 18 patients 45% [30-60 %] Trouillet: 31 patients 76% [63-89 %] ATS: 33 patients 80% [68-92%]

Survie ? (38.5% Vs 73.9%) Sous groupe de SAPS II

Les sous ! EA-pre: 11 780 euros Autres: en comptant Imipene/Amiklin/Vanco Pour tout le monde: 7773 euros

Discussion: Etudes préalables négatives sur l’EA Etudes préalables avec EA / PBP systématiques intéressants Retour sur la notion de traiter tôt et bien et du premier coup Ici VAP précoce ou tardive: mêmes bactéries… Limite la prescription de large spectre: sélection BMR / limite la prescription tout court

Critique des travaux avec examens directs de mini LBA pour guider l’antibiothérapie: pas d’antibiogramme / manque de Se Les enjeux économiques…

Conclusion: Conférences d'actualisation 2003, p. 693-704. © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique S.Y. Donati, D. Demory, L. Papazian

Au cas où ! Les articles cités in extenso Le résumé en 20 lignes de décompensation BPCO et Antibio Et la photo dédicacée de Raphaël Landau !!! en m’écrivant à ohcaptain@altern.org « ’fant de Chichou » L’oppossum de Laurent est à vendre: 0632541267 CIDRE: Comité des Internes du DESC de Réanimation médicale Excédés ? Excités ? Euh exaltés ? Ouais enfin chsais plus

CPIS