Embolie Pulmonaire Grave Critères diagnostics et prise en charge BAUDRY Thomas DESC Réanimation Médicale Juin 2008

Embolie Pulmonaire EP massive EP non massive - défaillance VD Hémorragie grave post fibrinolyse EP : 12% vs 2% (héparine) EP en France : 100 000 cas/an Embolie Pulmonaire Létalité 2-8% traitée 30% non traitée 70% EP fatales Diagnostiquées post mortem 0.5 % HTAP secondaire Mortalité 70% à 5 ans EP non massive - défaillance VD - sans défaillance VD

EP : problématiques Maladie fréquente, sous diagnostiquée Mortalité variable dépendante du terrain du degré d’obstruction de la prise en charge (précocité, « agressivité ») Caractériser des groupes de pronostic semblable Pondérer l’agressivité des thérapeutiques vis-à-vis de ces groupes homogènes Evaluer au mieux ces thérapeutiques

Wood KE, Chest 2002

Profil différent selon le terrain VD sain : HTAP survient pour des embolies > 25% lit vasculaire PAPm < 40 mmHg L’élévation de PVC est corrélée au degré d’obstruction et à la PAPm Le DC reste longtemps maintenu par : l’efficacité de la réponse sympathique (chrono+, ino+, veinoconstrictive) la loi de FS favorable au VD sain

Profil différent selon le terrain Cœur Pulmonaire Chronique : Le choc est plus précoce (DC abaissé pour un degré d’obstruction inférieur, jamais >50% dans les études) L’augmentation de PAPm n’est pas corrélée au degré d’obstruction. La PVC n’est pas un marqueur de sévérité

EP : répercussions respiratoires Hypoxie: inadéquation V/Q (emboles, surperfusion de zones ventilées et atélectasies) Diminution de SvO2 Shunt Droit-Gauche (intra pulmonaire, FOP) Augmentation de l’espace mort Altération de mécanique ventilatoire : Baisse de compliance (altération du surfactant, atélectasies, bronchconstriction, infartcus pulmonaire)

Fqce 1% 10% 30-50%

EP MASSIVE (EPM): défaillance cardiaque décompensée Kucher et al, Circulation 2006 Choc défini par TAs < 90 mmHg ou chute de TAs de 40 mmHg >15 mn en l’absence de TDR, hypovolémie, sepsis

Clinique initiale et gravité EP massive EP non massive syncope 39% 12% Pleurodynie 40% 50% Hémoptysie 2% 7% Toux 9% 21% IRespiC 19% ICardiaqueC 22% 10% IRénaleC 15% 5% Registre ICOPER Kucher et al, Circulation 2006

Mortalité si score > 125 : 25% Aujesky et al, AJRCCM 2005

ECG « CPA électrique » : 32% EPM ; UPET 1975 Ondes T <0 V1 V2 : 85% des EPM vs 19% EPnM et associé à HTAP et à un degré d’obstruction élevé Yoshinaga, Int J Cardiol 1999 Ferrari, Chest 1997 Mais Inconstance de la corrélation ECG/écho du délai d’apparition et de résolution des signes. Pas de corrélation démontrée entre ischémie VD et signes ECG

DYSFONCTION VD et MORTALITE Études prospectives : critères échographiques Hypokinésie VD discrète à sévère Dilatation VD Ratio VD/VG>1 Diam TD>30mm HTAP PAPs>30mmHg Flux Tric. >2.8m/s PAPm>20mmHg

Degré d’obstruction Corrélation score de perfusion (scinti) et dysfonction VD 2 études positives / 1 étude négative Wolfe et al, Am Heart J 1994 ; Ribeiro et al, Am Heart J 1998 ; Miller et al, Chest 1998 Corrélé à la gravité (de la défaillance cardiaque) en l’absence d’ATCD cardioresp. McIntyre et al, J Nucl M 1971 14 patients sans ATCD CR IC bas pour 3 patients avec Obstruction > 50%

Ratio VD/VG en TDM Etude rétrospective : 429 EP consécutives mesures en aveugle de VD/VG en TDM avec reconstructions multiplanaires ratio VD/VG>0.9 associé à évolution péjorative soit décès, amines, Ventilation mécanique ou Thrombolyse/Embolectomie de sauvetage. (OR=4 IC 95% [1.06-15.19]) Schoepf et al, Circulation 2004 mesures prédictives corrélées à l’ETT Quiroz et al, Circulation 2004

Biomarqueurs de la dysfonction VD Troponines I et T : associées au décès pour EP non massive. VPN 98% VPP 26% Pruszczyk et al, Chest 2003 associé à l’apparition d’un choc OR=9 [IC 95%, 3-21] Mehta et al, Am Heart J 2003 mauvaise Se pour la dilatation du VD à 72h du début des signes. Punukollu et al, Int J Cardiol 2005 BNP et NT-proBNP NT-proBNP>600 pg/mL associé au décès. VPN 100% VPP 22 (taux élevés dans l’EPM) Pruszczyk et al, Eur Respir J 2003 BNP<50 pg/mL exclue l’évolution péjorative (Décès,Choc) avec VPN 97% Kucher et al, Circulation 2003 Couplage Troponine I/BNP BNP<100 pg/mL et Tropo<0.1µg/L : VPN 100% BNP>100 pg/mL et tropo>0.1µg/L : VPP 85% de dysfonction VD Logeart et al, Intensive Care Med 2007

Diagnostic de gravité Parfois évident… pour le reste, Scores cliniques ne prédisent pas la gravité La dysfonction VD en ETT est le critère le plus péjoratif à court terme (et en TDM?) Sensibilité des critères ETT reste à préciser VPN très forte des tests biologiques rapides VPP du couplage tropo/BNP à évaluer (Gare aux diagnostics différentiels)

Wood , Chest 2002

second test H6-12 Goldhaber, 2003

STABILISATION HEMODYNAMIQUE

Remplissage vasculaire Mercat et al, Crit Care Med 1999 13 patients EPMassive IC<2.5 L/mn/m² sans hypoTA - 500 cc colloïdes Diamètre TD du VD et l’Index Cardiaque p<0.05 - sans des R art. pulm. - Corrélation inverse entre IC et le ratio VD/VG initial p<0.05 Suggérant d’optimiser le remplissage sous contrôle ETT avec une limite de ratio VD/VG à 1 Prudence si hypotension : risque d’aggraver ischémie VD plutôt vasopresseurs

Catécholamines Noradrénaline Dobutamine études animales (1971-1991): amélioration de l’IC et du pronostic - veinoconstriction : Maintien précharge VD - vasoconstriction systémique : réduit l’ischémie du VD - effet inotrope β1 - peu d’effet péjoratif sur Résis. Vasc. Pulmonaires Dobutamine 2 études non comparatives : efficacité sur l’IC et le DO2 - Parfois effet hypoxémiant par altération des V/Q - Action vasodilatatrice β2 - Utile à un degré moindre de défaillance (TA conservée) : Gare à l’aggravation de l’ischémie VD

Agents vasodilatateurs Hydralazine (α bloquant) Dérivés nitrés Etudes animales anciennes divergentes Notion de ratio RVP/RVS NO inhalé Prostacyclines inhalées Cases series ou reports sur une efficacité hémodynamique et sur l’hématose Cappelier et al, Intensive Care Med 1997 Webb et al, Intensive Care Med 1996

VENTILATION MECANIQUE Traitement de l’hypoxie de la défaillance circulatoire Effets délétères de la VM en PPositive - Diminution du retour veineux - Augmentation des Resist. Vasc. Pulm. Baisse du DC peut être majeure dans ce contexte tonus sympathique entravé par la sédation

TRAITEMENT DE REPERFUSION

Thrombolyse systémique Urokinase : 250000 UI puis 100000UI/h 24h Streptokinase : 4400 UI/kg puis 2200 UI/kg en 12h rtPA : 10 mg puis 90 mg en 2h ou 0.6 mg/kg en 15 mn Chest, 2004

Métanalyse : Thrombolyse vs heparin Wan et al, 2004 11 RCT (5 incluant EPM) : 748 patients

Thrombolyse Héparine OR [IC 95%] RCT incluant EPM 9% 19% 0.45 bénéfice sur taux de décès ou récidive d’EP Thrombolyse Héparine OR [IC 95%] RCT incluant EPM 9% 19% 0.45 [0.22-0.92] excluant EPM 5.3% 4.8% 1.07 [0.5-2.3]

Thrombolyse dans EP submassive - Cause de décès si EP = IVDroite - Signes de dysfonction VD = marqueurs pronostiques - RCT : amélioration de certains de ces marqueurs après TL - Traitement étiologique rapide en situation encore compensée - Diminution des récurrences - Diminution du risque d’HTAP II POUR et CONTRE - Circulation bronchique collatérale de recours - Risque hémorragique notamment encéphalique - Coût supérieur - RCT : pas de diminution de mortalité

Thrombolyse dans EP submassive Cadre mal ou non identifié dans les RCT Concernerait 30 à 50% des patients Hamel et al, Chest 2001 cohorte rétrospective 128 EP subM traitées par TL ou héparine seul bénéfice de TL : Index perfusion scinti. revers de TL : >>Hémorragies p=0,001 >Hémorragies graves p=0.028 Pas d’indication validée aux vues des données actuelles

Thrombectomie percutanée Techniques : aspiration, fragmentation, pulvérisation Indications : Contre Indications à la thrombolyse Echec de thrombolyse Gare à l’impact hémodynamique des produits de contraste Séries rétrospectives : 80% d’efficacité immédiate sur l’hémodynamique Mortalité variable de 0 à 25% succédant ou couplé à la thrombolyse le plus souvent

Thrombectomie chirurgicale CEC ou à cœur battant Mortalité de 30% classiquement Séries récentes de patients avec > 80% survie à 2 ans avant survenue du collapsus ou après RACS utilisation routinière de filtres caves techniques à cœur battant Indications : Contre Indication ou Echec de thrombolyse Meneveau et al, Chest 2006 Embolectomie chirurgicale > 2nde TL en cas d’échec de TL

Anticoagulants (ATC) Prévention de la récidive d’EP A débuter dès le diagnostic évoqué Héparine IVSE 400-500 UI/kg/jour Objectif Act antiXa 0,3-0,7 UI/mL Retard d’efficacité = risque prouvé de complications Associé à la thrombolyse (pas de bolus) Contre indications rares

Filtres Caves Filtre définitif ou temporaire (jusqu’à 1 an) Indications : Contre indication absolue d’emblée aux ATC Obligation d’interrompre les ATC Décès probable si récurrence d’EP échec traitement médical et avant embolectomie Aklog et al, Circulation 2002 Incidence de TVP > avec FC vs sans FC. PREPIC study group, Circulation 2005

EPM et grossesse Pas de passage placentaire des agents fibrinolytiques 172 cases reports de TL pendant grossesse (14-34 SA) 8 pour EPMassive Complications hémorragiques maternelles 8% Perte fœtale 6% Décès maternel 1% 12 CEC pour embolectomies : 5 morts fœtale, 0 décès maternels

Conclusion EP fatale sous diagnostiquée du vivant des malades Un gain en précision dans la classification des patients par niveau de risques est nécessaire Des outils à affiner : biomarqueurs, ETT, imagerie Thrombolyse : le bénéfice global ne semble décisif que dans l’ EPM Difficulté de réaliser des essais suffisamment puissants Nécessité de stratifier les groupes comparés