Myelinolyse centro-pontique Emmanuel Vivier Interne Anesthésie Réanimation Lyon DESC Nice 2004

Historique Adams, 1950 Tétraplégie et paralysie pseudobulbaire d’évolution rapide et létale Chez un JH alcoolique présentant les signes d’un syndrome de sevrage Hospitalisé depuis 10 jours Autopsie: Demyelinisation large et symétrique d’une grande partie de la base du pont

base of pons pontine tegmentum

Historique « Central pontine myelinolysis » Case reports Spécificités: Adams, 1959 Arch Neurol Psychiatry, 81: 154 Case reports 3 éthyliques 1 sclérodermie Spécificités: Anatomique Histologique: Disparition de la gaine de myeline respectant les corps et prolongements neuronaux

Historique: étiologie? Abus ou exposition à l’alcool Adams,1959 Association à une hyponatrémie (2 case reports) Tomlinson et al, 1976 Augmentation du risque en cas de correction trop rapide d’une hyponatrémie Kleinschmidt 1981 Recommendation pour la correction d’une hyponatrémie Ayus, Nejm 1987

« Syndrome de démyelinisation osmotique » Regroupe démyélinisation centro-pontines et extra-pontines Hypo- ou Normonatrémie Même en l’absence: de correction agressive de la natrémie d’alcoolisme sous-jacent

Physiopathologie Dysnatrémie 135mM – 145 mM Osmolarité plasmatique calculée: 2x[Na] + urée + glycémie Osmolarité mesurée: mesure par osmomètre Mais qu’est ce qu’une osmolarité ? Force exercée par une concentration de substances dissoutes vis à vis d’une membrane semi-perméable.  P osm H2O

Poids total Eau = 70 % Eau 1/3 2/3 Extra-cellulaire Intra-cellulaire Osmolalité stable 295 mosmoles/L

Extra-cellulaire Intra-cellulaire Na/K ATPase K+ Na+ Osmolalité stable 295 mosmoles/L L’eau circule librement entre les compartiments intra et extra-cellulaire en fonction du gradient osmotique L’osmolalité du compartiment intracellulaire est principalement du au K+ L’osmolalité du compartiment extracellulaire est principalement du au Na+

A l’état de repos il existe un équilibre osmotique entre le milieu extra-cellulaire et le milieu intra-cellulaire En cas de modification de l’osmolarité d’un de ces milieux sera mis en jeu différents phénomènes de régulation afin de rétablir au plus vite cet équilibre.

Premier principe: gradient osmotique = 0 EAU 270 mosmoles/L 290 mosmoles/L EAU 250 mosmoles/L 270 mosmoles/L Hypo-osmolalité

Régulation du volume cellulaire McManus, N engl J Med 1995.

Deuxième principe: régulation du volume cellulaire Ions inorganiques NA+, K+, Cl- Réponse rapide (sec) Sortie de molécules osmotiquement actives Osmolytes Polyols (sorbitol, myo-inositol) Acides aminés et dérivés Méthylamines Réponse lente (heures)

Transport d’électrolytes

Présent en grande quantité en intra-cellulaire Osmolytes organiques Présent en grande quantité en intra-cellulaire Ex: Phosphocréatine, créatine, myoinositol, taurine, glutamate Transport énergie-dépendant Mécanisme de régulation lent car transcription gènes: -synthèse protéines structurels des transporteurs -enzymes impliqués dans le catabolisme des transporteurs Lien YH, J Clin Invest1991

Régulation du volume cellulaire par les osmolytes organiques

Mécanismes de régulation des volumes cellulaires 1 - Circulation d’eau-> immédiate 2 - Transport d’électrolytes -> qqs heures 3 - Osmolytes organiques -> 1 semaine

S extra-cellulaire Cellule Hypotonie 1.Entrée H2O 3.sortie osmolyte 2.sortie électrolyte

Correction brutale d’une hyponatrémie Normalisation brutale de [Na+]et [Cl-] Alors que [Osmolytes organiques] Réduction du volume cellulaire cérébral Souffrances des Cellules Oligodendriogliales Démyélinisation pontique Mécanisme auto-immun?

Adaptation face à une situation d’hypo-osmolarité

Une pathologie iatrogène Adulte ou enfant Pathologie à risque sous-jacente Apports hydro-électrolytiques au cours de la prise en charge 1950s: apparition et extension des méthodes de perfusion intra-veineuse

Facteurs favorisants Ethylisme SLA Brûlés Dénutrition ou jeûne Variation de l’osmolarité Ethylisme SLA Brûlés Insuffisance hépatique (Aigue ou chronique) Transplantation hépatique Pancréatite Carence en Vitamine PP Brûlés Polydipsie Insuffisance rénale Drépanocytose Tumeur hypothalamique Décompensation diabétique Hyperosmolaire Acido-cétosique

Signes cliniques Ataxie Coma Hypo-/Aréflexie Dysarthrie Dysphagie Central pontine myelinolysis Extrapontine myelinolysis Ataxie Coma Hypo-/Aréflexie Dysarthrie Dysphagie Somnolence Ophtalmoplégie Tétraplégie Akinésie Syndrome extra-pyramidal Trouble de la Marche Mouvements anormaux Mutisme Myoclonies Rigidité Tremblements

Diagnostic Radiologique Demyélinisation Central ou extrapontique 1ère semaine après le début des symptômes Hypodensité Scanner IRM Hyposignal T1 Hyper Hyper signal T2 Les lésions peuvent apparaître à l’imagerie de façon retardée (jusqu’à 4 semaines) Karp, Medicine (Baltimore) 1993, Brunner, Ann Neurol 1990 Brunner, Ann Neurol 1990

Pronostic Classiquement: Sombre.. Menger H, J Neurol 1999 Mortalité 50 % à 2 semaines 90 % à 6 mois Menger H, J Neurol 1999 Série de 34 patients 94 % survivent Pas de corrélation [Na+] /imagerie/pronostic Guérison spontanée avec/sans séquelle possible…

Traitement Préventif Soupart A, Clin Nephrol 1999 Identifier les patients à risque Hyponatrémie symptômatique aigue: Correction [Na+] 1-2 mmol/l/h Max 8 mmol/l/j Risque de Myélinolyse si Correction [Na+] > 10-15 mmol/l/j Si correction trop rapide: Perfusion de sérum hypotonique proposée pour ré-abaisser la natrémie Soupart A, Clin Nephrol 1999

Exposition chronique : 3 jours à Na <115 mmmoles/L Prevention of brain demyelination in rats after excessive correction of chronic hyponatremia by serum sodium lowering. Soupart A, Penninckx R, Crenier L, Stenuit A, Perier O, Decaux G. Kidney Int. 1994 55 rats. Exposition chronique : 3 jours à Na <115 mmmoles/L Correction rapide (> 32 mmoles/24h) H 12 Traitement préventif MCP administration orale d’eau Groupe contrôle Pas de traitement préventif Correction < 20 mmoles/24h Correction > 32 mmoles/24h 100 % asymptomatiques 20 % lésion cérébrales minimes 100 % symptomatiques, 57 % décès 20 % lésion cérébrales minimes

Traitement Curatif Bibl.D lancet1999 Nakano H Surg Neurol 1996 Plasmaphérèse Corticoïdes TRH TTT Dopaminergique Myélinolyse extra-pontine Bibl.D lancet1999 Nakano H Surg Neurol 1996 Chemaly R RevNeurol 1996 Nagamitsu S J Neural Transm 1999