Toxicité des cardiotropes Quentin GOBERT DESC réanimation médicale Nice. Juin 2010

Quel cardiotrope?

Brasse C. SFMU 08 Phase O diminué: chronotrope négatif Phase 2 diminué: inotrope négatif, car l’entré de Ca est directement conditionnée par l’entrée de Na Brasse C. SFMU 08

Conséquences cliniques Effet dromotrope négatif Effet inotrope négatif Effet chronotrope négatif Effet proarythmogene Vasodilatation artérielle Collapsus cardiogénique et vasoplégique Vasod; blocage flux calcique Consequences communes à tous les ESM

Auto entrainemnt Toujours corriger l’acidose respiratoire, l’hypoxemie etc..

Toxiques avec ESM

Symptomatologie commune Etat de choc cardiogénique > vasoplégique Apparition rapide (< 6 heures) ECG: élargissement QRS Morbidité accrue QRS pathognomonique du stabilisant de membrane , même si tous types d’ecg peuvent se voir Morbidité accrue par rapport aux autres cardiotropes

Zuidema X. Resuscitation 2006

Prise en charge commune Décontamination < 2heures Remplissage (1000ml) Bicarbonates de sodium 8,4% Bradberry SM. Tox Rev 2005 Catécholamines selon profil hémodynamique Émulsion lipidique? Cottrel M. Réanimation 2008 Weinberg G. Anesthesiology 1998

Deye N. Réanimation 2005

spécificités Syndrome cholinergique: ATC Convulsions: ATC, Anesthésiques locaux Acouphènes, dyschromatopsie: chloroquine Douleur thoracique, HTA: cocaïne Tachycardie: ATC

Facteurs pronostiques de l’intoxication aux ATC QRS: <100msec: risque faible de complications >100msec: risque convulsif de 30% >160msec: risque de troubles du rythme ventriculaire de 50% Boehnert MT. NEJM 1985 Onde R en avR>3mm Liebelt EL. Ann Emerg Med 1995 >100msec :troubles du rythme ventriculaires < 10%. Attention, petite etude avec faible nombre de contrôle (13) Attention; le coma est encore plus predictif de complications que le qrs (Emerman 1987) Onde R: predit seizures et arrythmies avec un OR à 6.9 (1.2-40)

Facteurs pronostiques de l’intoxication à la Chloroquine à l’admission Dose ingérée >4g Hypotension (PAS<100mmHg) ESM (QRS >100msec) à 12 heures Insuffisance rénale Hyperlactatémie persistante Danel et Megarbane. Urg Toxicol de l’Adulte 2008 Hyperlactatemie à l’admission : pas de valeur pronostique

Beta bloquants Toxicité dans les 6 premières heures Mécanisme de toxicité ESM Blocage des récepteurs Bêta: diminution AMPc Diminution du Ca intracellulaire (= inotrope -) Tableau surtout cardio vasculaire Facteurs pronostiques Co-ingestion d’un autre cardiotrope Love JN. Clin Toxicol 2000 AMPc: sa diminution va aboutir a un blocage de l’entrée de Na et Ca Ca: inhibition de la libération par reticulum endoplasmique Tableau: on peut voir de l’asthme, ou un coma avec le propranolol

Love JN. Clin Toxicol 2000

Beta bloquants Présentation PEC Hypotension, bradycardie (50% des cas) ESM (facteur pronostique) PEC ESM Bradycardie : atropine, isuprel (1à 5mg/h) Choc: dobutamine, adrenaline Glucagon: 5mg IVD, puis 1-5mg/h si + Insuline euglycémique? Atropine: test diagnostic, n’a souvent aucune efficacité Adrénaline: attention à l’élévation de la post charge Glucagon: inotrope>chronotrope. Efficacité discutée car pas de preuve forte (Boyd R. EMJ 2005) Attention: potentialise les AVK

Inhibiteurs calciques Apparition rapide après ingestion Mécanisme de toxicité Blocage des canaux Ca lents (bloc de conduction) Diminution du Ca intra cellulaire (inotrope -) Vasoplégie Facteurs pronostiques Verapamil>diltiazem>nifedipine Dysfonction VG Recours aux catécholamines, MOF Premier cardiotoxique en termes de mortalité Ca intra cellulaire: blocage d’entrée de Ca dans la cellue bloque l’activation de la ryanodine et la liberation par reticulum sarcoplasmique Toxicité: blocage des canaux calciques lents voltage dependants, prédominants aux niveaux des nœuds auriculo atrial, et auriculo ventriculaire. Pronostic: fonction de l’effet sur la contractilité (cf infra) dysfonction VG: pronostic plus sombre si le choc cardiogénique prédomine sur le choc vasoplégique

Inhibiteurs calciques Présentation État de choc associant vasoplégie et inotrop – Défaillance multi viscérale PEC Catécholamines selon profil EES si BAV avec fonction VG conservée Calcium: 1g sur 20 min, puis 20mg/kg/h si + Albertson TE. Ann Emerg Med 2001 Insuline euglycémique: 0.5 U/kg/h Patel NP. Am J crit Care 2007 Lévosimendan Varpula T. Anesth Analg 2009 Lipides? Tebbut S. Acad Emerg Med 2006 MOF: sur bas débit Insuline: accelere le sevrage des catécholamines Physiopathologie: baisse ca dans le pancreas= hypoinsulinisme= acidose métabolique pas de complications dues à l’hypokaliémie décrites Lipides? (young. Resuscitation 2009), Tebbut: modele animal

Baud FJ. Crit Care 07

Digitaliques Apparition dans les 6 heures Mécanisme de toxicité Blocage Na/K ATPase Augmentation du tonus vagal ECG: de tous types Facteurs pronostiques Hyperkaliémie Dosage >2ng/ml Traitement Fab: calcul de dose ou, si menace vitale, 10 flacons, renouvelable. Blocage de Na/K : augmentation Na et Ca intracellulaire=inotrope+ insuuf cardiaque par compliance augmentation de la kaliemie

conclusion Surmortalité en cas d’ESM ou intoxication par inhibiteurs calciques Prise en charge codifiée Place de la circulation extra corporelle En cours de définition!

Doses susceptibles d’entraîner une défaillance CV grave D’après Baud FJ. ESM 2005

Conférence experts 2006

Calcul de dose Fab digoxine 80mg d’Ac neutralisent 1 mg de digoxine Si ingestion massive Qtité ingerée (en mg) x 60% (biodisponibilité de la digoxine) Si surdosage [Conc sérique (en ng/ml) x Vol de distribution x poids (kg)]/1000 Vol de distribution de digoxine = 5.6 L/Kg Danel et Megarbane. Urg Toxicol de l’Adulte 2008

Facteurs prédictifs d’intoxication grave aux ATC. Caravati EM. J toxicol Clin Toxicol 1991 Pas de cut off mais plutot des signes d’alerte

Antiarythmiques classe I Apparition <6h Choc cardiogénique> vasoplégique ECG: de tous types PEC: Charbon activé si <2h ou si quinidine Bicarbonates 8.4% si QRS>0.12sec Bradberry SM. Tox Rev 2005 Remplissage prudent Catécholamines selon profil hémodynamique Ia: blocage des canaux K+, a l’origine d’un allongement du temps de repolarisation Apparition même dans les 2 heures le plus souvent Catecholamines: surtout adré (etudes animales) Si troubles du rythme: sulfate de magnesium (diminue les post potentiels précoces)

ESM: Antidépresseurs tricycliques apparition souvent < 6h Toxicité double directe: ESM, blocage des canaux potassiques Indirecte: recapture de catécholamines, effet anticholinergique (tachycardie) Toxidrome Encéphalopathie cholinergique Coma hypertonique convulsions 12% des intox en angleterre (Clin Tox 2005) 2° cause de deces apres les analgesiques. (watson Am J emerg 2005) ESMP: present dans 25 % des cas (clin toxicol 2005) Blocage des canaux K: human ether a go-go related gene (HERG)

ESM: Chloroquine Tableau: habituel<6h Toxicité double Toxidrome: Blocage canaux K+ en position ouverte Toxidrome: Acouphènes vertiges Baisse acuité visuelle Vomissements++ hypokaliemie Tableau peut aller jusqu’à 24h Blocage des canaux Potassique voltage dependants HERG (comme les ATC) toxidrome:effet du debit cérébral plutot que direct Hypokaliemei : controverse sur la necessité de correction

Spécificité de traitement de l’intoxication à la Chloroquine ESM (attention à la kaliémie) Adrenaline (0.25µg/kg/min) puis selon profil hemodynamique Diazépam 2mg/kg sur 30min, puis 2mg/kg/j Riou B. NEJM 1988 Assistance circulatoire

ESM: Anesthésiques locaux Toxicité ESM Blocage des canaux calciques (bupivacaine) PEC standard Émulsion lipidique Cottrel M. Réanimation 2008 Weinberg G. Anesthesiology 1998 Beaucoup d’études animales (weinberg) et des cases report (siriani) Protocole proposé: 1.5ml/kg(100 ml) à 20%

ESM: Cocaïne Blocage de recapture des catécholamines ESM Blocage des canaux K+ Toxicité Ischémie Troubles du rythme Ca intracellulaire Ca intra cellulaire: ré entrée par élévation due a la stimulation edrenergique, et la liberation de Ca par les myocytes detruits par l’ischémie Ischémie: risque d’IDM multiplié par 24 après prise de cocaine (réanimation 2009)