INDICATIONS ACTUELLES CRANIECTOMIE DE DECOMPRESSION DE LA CRANIECTOMIE DE DECOMPRESSION Géraldine DESSERTAINE

Introduction Technique ancienne, émergeante depuis quelques années Principales indications : - HTIC sévère (Définition ??) - AVC malin

Traumatismes Craniens (1) Méthode décrite dès 1905 par Cushing (Surg Gynecol Obstet). Devenir (GOS) des oedèmes cérébraux majeurs (compression citernes) : Polin RS ; Neurosurgery 1997 Etude européenne (24 centres) : 15% de craniectomie décompressive quand HTIC incontrolable (sans masse au scanner) P Enblad ; Intensive Care Medecine 2004 Depuis, nombreuses études et case report, mais inhomogène (ttt médical, ttt chirurgical, surveillance neurologique), non randomisé .

Traumatismes Craniens (2)  Intérêt ? Sur la PIC : Taylor A ; Child’s Nerv syst 2001 21,9 17,4

Traumatismes Craniens (3) Sur le pronostic (GOS) : Nombreux cas rapportés avec un bon pronostic (GOS 4-5) J Albanèse ; Critical Care Medecine 2003 40 patients, sur 5 ans E Munch ; Neurosurgery 2000 : 45 patients, rétrospectif Taylor+++

Traumatismes Craniens (4) Sur le scanner :

Traumatismes Craniens (5) A qui ? Nombreuses études incluant des enfants et des adultes Seule étude randomisée : A Taylor ; Child’s Nerv Syst 2001 Effet bénéfique chez l’enfant Polin RS ; Neurosurgery 1997 Enfant > Adulte Münch E ; Neurosurgery 2000 Adulte < 50 ans +++

Traumatismes Craniens (6) Quand ? Toutes les études = le plus précoce possible, dès le ttt médical maximal inefficace ( < 24h chez l’enfant ; < 48h chez l’adulte ) Münch E ; Neurosurgery 2000

Traumatismes Craniens (7) Quelle chirurgie ? Craniectomie bilatérale ou unilatérale, bitemporale, bifrontale… Technique de Gaab : large hémicraniectomie région fronto-temporo-parieto-occipitale avec ouverture de la dure-mère et patch

Traumatismes Craniens (8) Meier U ; Acta Neurochir 2000 Guidelines pour la CD : - < 50ans si monotraumatisme - < 30ans si polytraumatisme - PIC > 40 mmHg sous ttt medical maximal - Chirurgie Iaire si hématome (HSD++) Chirurgie IIaire si HTIC , dans les 48 heures

Accidents Vasculaires Cérébraux (1) Infarctus sylvien «malin» : 2-3% des AVC  Occlusion de l’ACM +/- ACA  Hémiplégie + Hémianopsie latérale homonyme +/- aphasie et déviation des yeux Dégradation neurologique en 2-5 jours  Signes TDM précoces  Mortalité = 80% malgré ttt médical optimal

Accidents Vasculaires Cérébraux (2) Intérêt de la craniectomie de décompression ?? Engagement par œdème cérébral : hémicraniectomie large avec plastie de la dure-mère Etude prospective non controlée 63 patients  mortalité 27% Changement de protocole pendant l’étude : [A] = délai chirurgie 39h / [B] = délai 21h [A] : Mortalité 34% (engagement 75%) [B] : Mortalité 16% (engagement 13%) Rieke K ; Critical Care Medecine 1995 Schwab S ; Stroke 1998

Accidents Vasculaires Cérébraux (3) Facteurs prédictifs : Gupta R ; Stroke 2004 Age < 50 ans +++ : GOS 1-2-3 80% si > 50ans 32% si < 50ans Etude sur patients > 55ans = résultats  Holtkamp M ; J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001 Délai chirurgical ? + = Schwab Cho DY ; Surg Neurol 2003 (délai < 6h) Intérêt de la précocité du g par imagerie de diffusion volume lésionnel dans les 14h > 145cm3 = prédictif de malignité Oppenheim ; Stroke 2000 Revue de la littérature : pas de randomisée, que du prospectif, 138 patients Etude de CHO : meilleur pronostic quand précoce mais lobectomie antérieure associée Pas facteur : engagement préalable, hémisphère atteint Association Thrombolyse ? Expérimentale-

Accidents Vasculaires Cérébraux (4) Enfant 11 ans ; AVC sylvien sur dysplasie carotidienne Dégradation neurologique secondaire avec HTIC incontrolable

Accidents Vasculaires Cérébraux (4) Infarctus cérébelleux :  Occlusion PICA  10-20% réaction oedémateuse avec compression  Craniectomie sous-occipitale Chabriat H ; SRLF 2004 PICA = art cérébelleuse postéro-inf

Encéphalites Aucune étude randomisée 1er cas rapporté en 1976 : jeune homme atteint d’une encéphalite herpétique = effet bénéfique 10 cas cliniques : 17-45 ans Étiologies = HSV et Mycoplasme pneumoniae 25% inconnue  Mortalité 0 Pas de déficit neurologique majeur Taferner E ; Intensive Care Medecine 2001 Schwab S ; Neurology 1997 Hémiparésie et paraplégie due à une myélite myco

Conclusions Technique de plus en plus utilisée Nombreux cas rapportés dans la littérature Pas de réelle étude randomisée Principales indications : - Traumatisme cranien avec HTIC incontrolable - AVC malin - Encéphalite avec HTIC incontrolable Le plus précoce possible Sujet plutôt jeune Cranioplastie ou remise du volet osseux : 6 semaines

Bibliographie Münch E ; Neurosurgery 2000 ; 47 (2) : 315-23 Polin RS ; Neurosurgery 1997 ; 41 (1) : 84-94 Enblad P ; Intensive Care Med Mar 2004 ; Albanèse J ; Crit Care Med 2003 ; 31 (10) : 2535-38 Taylor A ; Child’s Nerv Syst 2001 ; 17 : 154-62 Meier U ; Acta Neurochir 2000 suppl ; 76 : 475-78 Rieke K ; Crit Care Med 1995 ; 23 (9) : 1576-87 Schwab S ; Stroke 1998 ; 29 : 1888-93 Gupta R ; Stroke 2004 ; 35 (2) : 539-43 Holtkamp M ; J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001 ; 70 : 226-28 Cho DY ; Surg Neurol 2003 ; 60 (3) : 227-32 Taferner E ; Intensive Care Med 2001 ; 27 : 1426-28 Schwab S ; Neurology 1997 ; 48 : 412-17