Prise en charge en dialyse d’une IRA : quelles indications, quels moyens ? DESC Réanimation Médicale – 2 février 2009 Montpellier Karine Berger (Grenoble) – DES AR

Epidémiologie de l’IRA Incidence : 210 nouveaux cas / an / mh < 50 ans : 13 pmh, > 50 ans : 778 pmh, 1 IRA / 267 admissions hospitalières, 50 % des IRA surviennent au cours de l’hospitalisation, 5 à 25 % des patients traités développent une IRA, Mortalité : 40 à 50 % mais 40 à 80 % en réa. Liaňo et coll Kidney Int 1996;50:811-18

Définition de l’IRA (1) Plus de 35 définitions dans les différentes études, Nécessité d’harmoniser les définitions : 2004 : Classification de RIFLE « Acute Dialysis Quality Initiative », 2007 : Classification AKI « Acute Kidney Injury Network », AKI : diminution de la fonction rénale en 48 h avec : Augmentation de la créatinine ≥ 26,4 µmol/L, ou augmentation de plus de 50 % de la créatinine, ou diurèse < 0,5 ml/kg/h pendant plus de 6 heures, 3 stades de sévérité.

Définition de l’IRA (2) Endre ZH, ACKD 2008 Jul;15(3):213-21

Diagnostic étiologique de l’IRA

Causes des IRA en réanimation Etude PICARD / Mehta RL, Kidney Int. 2004 Oct;66(4):1613-21

Objectifs de l’EER au cours de l’IRA Assurer le contrôle hydro-électrolytique et acido-basique, Epurer les produits du catabolisme azoté, Faciliter la nutrition, Eviter ou traiter le syndrome urémique, Ne pas compromettre la récupération rénale. EER : hémodialyse intermittente (HDi), hémofiltration continue et hémodiafiltration continue.

Transports moléculaires Les transferts de masse à travers une membrane semi-perméable se font selon 3 mécanismes : Diffusion : transfert passif par conduction, gradient de concentration, Convection : transfert actif par passage simultané de soluté et de solvant, gradient de pression hydrostatique, Adsorption : transfert sur la membrane, fixation saturable de certaines molécules directement sur la membrane (polyacrylonitrile>autres membranes synthétiques). Dépend de la substance et de la membrane, décroit rapidement dans le temps.

Epuration selon poids moléculaire

Poids moléculaire et clairance

HDi : principe (1)

HDi : principe (2)

HDi : principe (3) Le dialysat circule à contre-courant au sein de la membrane, Réservée aux substances de petit PM (du compartiment le plus concentré vers le moins concentré), grandes variations d’osmolalité, Méthode discontinue (4 à 6 heures), débit sang à 500 ml/min et débit dialysat de 500 ml/min, CVVHD : débit sang à 500 ml/min et débit dialysat à 150 ml/min, Augmentation des échanges diffusifs : Choix de la membrane, Débit sang (↑), Augmentation du gradient de concentration de la substance à épurer (dialysat).

Machines d’hémodialyse

Hémofiltration continue : principe (1) Gradient de pression hydrostatique qui génère le transfert d’eau et de solutés à travers la membrane, Liquide de réinjection en post-dilution Ultrafiltrat

Hémofiltration continue : principe (2) Débit de solvant entraînant débit passif des solutés qu’il contient, Eau qui a traversé la membrane = ultrafiltrat (substance de petit PM<5000 daltons comme urée, créatinine), Efficace pour les substances de PM moyen (>10 kD), Augmentation des échanges : Élévation de la PTM (↑ le débit sang, ↓ la pression hydrostatique de l’ultrafiltrat), Choix de la membrane, Réinjection en post-dilution.

Hémofiltration continue : principe (3) Méthodes veino-veineuses, Débit d’ultrafiltration minimum de 15 à 20 litres par jour (35 ml/kg/h), clairance des petites molécules proportionnelle au débit d’UF, Compensation par un liquide de « réinjection » ou de « substitution » dont la quantité dépend de la perte hydrique souhaitée, Réinjection en pré-dilution : en amont de l’hémofiltre, moins de thrombose de filtre, diminue la clairance des petites molécules, Réinjection en post-dilution : en aval du filtre, augmente la clairance des petites molécules, En pratique : privilégier post-D ou faire pré + post-D, FF<30 % (débit UF/débit sang), Nécessité d’une anticoagulation, faible mobilité des patients.

Machines d’hémofiltration

Hémodiafiltration veino-veineuse continue Association de la convection et de la diffusion, Pour diminuer les pressions transmembranaires (diffusion permet de diminuer le débit d’UF), Hémodiafiltration utile quand : convection faible et insuffisante (faible débit sanguin, machine peu performante, filtre de faible perméabilité) ou qu’une substance de faible poids moléculaire doit être éliminée rapidement (hyperkaliémie et autres troubles hydroélectrolytiques), impossibilité d’obtenir un débit sanguin suffisant lié au cathéter, hémodiafiltration très utilisée en pédiatrie car abords vasculaires de gros calibre peu habituels.

Hémodiafiltration Hémodiafiltration sans intérêt quand clairance > 30 ml/kg/h (transport diffusif inutile, hémofiltration isolée suffit).

Quelles techniques ? Continue ou intermittente ? (1) Etude prospective, randomisée, multicentrique, 360 patients, objectif primaire : survie à 60 jours.

Quelles techniques ? Continue ou intermittente ? (2) The Lancet vol 368 July 29, 2006

Quelles techniques ? Continue ou intermittente ? (3) Comparaison HDi versus CVVHDF, étude randomisée, 125 patients, objectif primaire : mortalité en réa et à l’hôpital.

Quelles techniques ? Continue ou intermittente ? (4)

Indications (1) HFC ou HDFC la plus utilisée dans le monde pour le traitement de l’IRA en réanimation, Conférence de consensus SRLF 1997, Epuration extrarénale continue en réanimation – XVIIème conférence de consensus de la SRLF,

Indications (2)

Indications (3)

Indications (4) EER conseillée lors de l’association d’au moins 2 de ces facteurs : Anurie > 6 heures (< 50 ml en 12 h), Oligurie < 200 ml/12 h (plus discutable), Urée plasmatique > 28-30 mmol/L, 40-50 mmol/L pour CVVHDF, cinétique, Créatinine plasmatique > 265 µmol/L, Kaliémie > 6,5 mmol/L, Œdème pulmonaire réfractaire aux diurétiques, Acidose métabolique décompensée pH<7,10 (selon la cause), Dysnatrémie (<115 mmol/l ou >160 mmol/l), Complication de l’urémie (neurologique, péricardite), Hyperthermie > 40 °C, Surdosage d’agents ultrafiltrables (produits de contraste, rhabdomyolyse, lithium ou salicylés). Lithium et aspirine en HF, MDCTS en HD. Bellomo R, Ronco C : Continuous renal replacement therapy in the intensive care unit. Intensive Care Med 25:781-789, 1999. Pas de données consensuelles.

Contre-indications Méthodes continues : Troubles de la coagulation non contrôlés (sauf nouvelles méthodes : citrate), Méthodes discontinues : HDI Tolérance hémodynamique ??

Merci de votre attention !