E. Neagoe Nutrition parentérale techniques et complications E. Neagoe, DESAR Lyon

E. Neagoe Indications - Dénutrition établie ou prévisible et NE impossible ou insuffisante NON justifié: - en périopératoire sil nexiste pas de dénutrition sévère et si la rénutrition per os doit survenir dans la semaine qui suit lintervention - à la phase initiale dun état dagression sévère

E. Neagoe Estimation des besoins énergétiques Empirique: 25 – 35 kcal/kg/j 50 Kcal/kg/j Formule de Harris et Benedict: DER= ,56 P (kg) + 1,85( T (cm) – 4,68 A (ans) DER = ,57 P + 5 T – 6,76 A Facteurs de correction: post opératoire = 1.1 à 1.3 sepsis = 1.3 à 1.5 brûlé = 1.5 à 2 dactivité : 1.2 gain de poids : 1.2

E. Neagoe Estimation des besoins énergétiques Calorimétrie indirecte: -calcul de la VO2, VCO2, DE -détermination du quotient respiratoire QR = VCO2/VO2 et la participation respective de divers nutriment à la DE Par convention les calories protéiques ne sont pas comptabilisées, car les acides aminés (AA) sont supposés être utilisés pour la construction où réparation tissulaire.

E. Neagoe Substrats utilisables Glucides : max. = 7 g/kg/j France : 50 à 70 % des calories non protéiques « ASPEN » : 70 à 85 % des calories non protéiques Lipides : max. = 1 à 1.5 g/kg/j France : 30 à 50 % des calories non protéiques « ASPEN » : 15 à 30 % des calories non protéiques Protéines : (azote) Maintenance : 0.13 à 0.16 g N/kg/j (0.8 à 1 g Prot) État catabolique : 0.2 à 0.32 g N/kg/j (1.2 à 2 g Prot)

E. Neagoe Les Glucides = Glucose Intérêts : - apport énergétique (1 g = 4 kcal) - diminution de la protéolyse Mais : - Oxydation maximale : 4 à 5 mg/kg/min Effets secondaires d un apport trop élevé - hyperglycémie - thermogenèse - lipogénèse stéatose hépatique - VCO2 et ventilation minute Solutions: 5, 10, 15, 30, 50%

E. Neagoe Lipides = TG Intérêts: -Apport calorique élevé (9 kcal/g) sous faible osmolarité (300 mOsm) - Apport dacides gras essentiels (AGE) - Modification de la réponse immunitaire ? TCL: C16 – C18, 60% AG essentiels notamment lacide linoléique 10%, 20%, 30% -peuvent augmenter le shunt intrapulmonaire chez les patients en détresse respiratoire -effet immunosuppresseur favorisent les complications infectieuses

E. Neagoe Lipides TCM / TCL: C6 – C10 et C16 – C18-meilleurs tolérance sur lhémodynamique en cas de SDRA, moins de perturbations hépatiques- augmentation de la cétogenèse et la VO2 Lipides issus des huiles des poissons: AG polyinsaturées de la série n- 3 - rôle: fonctions membranaires et modulation des réactions immunitaires et inflammatoires Lipides issus dhuiles dolive

E. Neagoe Protéines = acides aminés 1g dazote 2,14 g durée 6g de protides 30 g de masse maigre Besoins azotés: Empirique: 200 mg N/kg/j 400 mg N/kg/j rapport calorico-azoté: 150 à 200 kcal/g dazote Estimation à partir des pertes uréique urinaire: N total urinaire(g/j) = [urée (mmol/24h) x 0,06 x 1,2] / 2,14 Rajouter 2g si transit normal, 5g si diarrhée ou fistule ou doser lazote dans les pertes

E. Neagoe Acides aminés Concentration en N: 6,6 à 30 g/litre Contient les 8 acides aminés essentiels +/- dautres AA: histidine, arginine interet de la glutamine chez le patients agresé (Dipeptiven) intérêt des AA à chaînes ramifiées dans lencéphalopathie hépatique ou des AA essentiels dans lIRC ??

E. Neagoe Electrolytes Besoins en fonction de lage, de la pathologie, des pertes digestives et urinaires ionogramme U, P, pertes Mg: besoins dans les entéropathies, pertes digestives abondantes, lors dune rénutrition P:besoins en cas de dénutrition, agression, post opératoire, mise en route de la NP; Eau : 20 à 40 ml /kg / jCa : 0.2 mmol /kg/j (10 à 15 mmol) Na: 1 à 2 mmol /kg/jP : 0.2 mmol /kg/j (20 à 40 mmol) K : 1 à 2 mmol /kg/jMg: 18 à 20 mmol/j

E. Neagoe Oligoélements Apport obligatoire dès J1 pour toute NP exclusive besoins en cas de pertes digestives ou cutanées (brûlés), ou agression préparation commerciales prêtes à lemploi: Nonan, Tracitrans etc: Fe, Cu, Zn, Cr, F, Co, Mo, I, Se synthèse protéique, cicatrisation, fonction thyroïdienne, défenses immunitaires, fonction myocardique Zn: synthèse protéique, cicatrisation, fonction thyroïdienne, défenses immunitaires, fonction myocardique Se : métabolisme énergétique, défenses anti-oxyda Se : métabolisme énergétique, défenses anti-oxydation

E. Neagoe Vitamines Indispensable dans nombreuses réaction métabolique Lorganisme humain ne peut pas les synthétiser et les réserves sont variables Il est recommandé d apporter régulièrement toutes les vitamines Préparations commerciales type Cernevit qui contient toutes les vitamines sauf vit. K + apport complémentaire des certaines vitamines si besoin.

E. Neagoe Voie dadministration VVP : - bon capital veineux - osmolarité < 800 mOsm (G 10%, lipides,certaines AA < 12g N/L) - Courte durée (< 8 jours) VVC: - Débit sanguin important d'où possibilité de perfuser des solutés hyperosmolaires (> 1000 mOsmol/L) - Veines plus longtemps accessibles - Durée de vie des cathéters plus longue mais risques infectieux, risque technique...

E. Neagoe Conditionnement Flacons séparés: peu coûteuse, modulable à chaque cas, mais réalisable que à lhôpital car nombreuses manipulations Mélanges industriels :binaires, ternaire: moins de manipulation, possibilité de NP de longue durée à domicile mais pas toujours adaptés aux besoins spécifique dun patient et ne contient pas tous des vitamines et oligoéléments

E. Neagoe Mode dadministration Continu 24h/24: possible que à lhôpital Cyclique 10 à 12h/24 (la nuit):- mieux toléré si alimentation entérale ou orale pendant la durée non-perfusion - réalise un pseudo cycle nycthéméral évitant lhyperinsulinisme permanent - le patient peut se mobiliser et avoir une vie sociale - attention au débit et pas darrêt brutal

E. Neagoe Complications Liées au cathéter: -complications dinsertion dune VVC-occlusion, déplacement, fissuration du cathéter- infection- thrombophlébite Métaboliques et nutritionnelles:-hépato- biliaires: choléstase fibrose, cirrhose- perturbations hydroélectrolytiques et osmolaires- hypertriglycéridémie- perturbations glycémiques- ostéopénie- carences

E. Neagoe Surveillance Clinique: VVC, t° Biologique: - glycémie - ionogramme sanguine, urinaire, calcémie, phosphorémie - triglycérides - tests de choléstase et de cytolyse hépatique Efficacité: - poids, trophicité, force musculaire- bilan azoté

E. Neagoe

Acides aminés Concentration en N: 6,6 à 30 g/litre Contient les 8 acides aminés essentiels +/- dautres AA: histidine, arginine intérêt des AA à chaînes ramifiées dans lencéphalopathie hépatique ou des AA essentiels dans lIRC ??

E. Neagoe