Indications de la mise en route d ’ une antibiothérapie aux urgences Christophe Guervilly - DESC réanimation médicale Marseille déc 04

introduction L ’ initiation d ’ une antibiothérapie est fréquemment réalisée aux urgences. Car prévalence élevée de la pathologie infectieuse communautaire. Cependant, la prescription est souvent inadaptée… risques individuels et collectifs.

Classification de l’ urgence Urgences infectieuses vraies: sepsis sévère , choc septique, méningite bactérienne, fièvre chez le neutropénique... Urgences infectieuses relatives: pneumopathie (Fine I-II) infections urinaires non compliquées...

Difficultés diagnostiques Chez la personne âgée: fréquence des tableaux cliniques atypiques, des circonstances (chute...): Riquelme R, Community-acquired pneumonia in the elderly. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1908–14.

Choc, histoire naturelle d ’ un SIRS ? Prediction of shock in febrile medical patients with a clinical infection; Ailko W. J. 212 patients médicaux, avec T > 38.3 °C . 14 développent un choc pdt 7 j d’ observation. Analyse multivariées: indice associant l’ existence d’ une bactériémie, le pic de fqce respiratoire, le GCS le + bas, le compte leucocytaire, et la VS sont les facteurs + prédictifs de la survenue d ’ un choc septique. (VPP 100 %, VPN 98 %) 4 critères de SIRS: VPP 12 %, VPN 96 %.

Choc, histoire naturelle d’ un SIRS ? Moore RB; Acad. Emerg. Med.2001, vol 8; 5477 Étude prospective, ds services d’urgence, sur 2388 patients, avec suspicion d ’ infection et réalisation d ’ hémocultures.

Sepsis sévère et choc septique «  Intravenous antibiotic therapy should be started within the first hour of recognition of severe sepsis, after appropriate cultures have been obtained. » Grade E « Initial empirical anti-infective therapy should include one or more drugs that have activity against the likely pathogens (bacterial or fungal) and that penetrate into the presumed source of sepsis »    Grade D

Infections neuro-méningées(1)

Infections neuro-méningées(2) Proulx nl & al, ICAAC 2003, L-614 Etude rétrospective sur méningites aiguës bactériennes de l’ adulte, 01/90-03/02, > 16 ans, soit 123 cas. Objectifs: association entre le mortalité et les différents schéma thérapeutiques: délai administration de l ’ ATB et la séquence ATB/PL/TDM Résultats: † globale 13 %, pneumocoque ds 55.9 % des cas. Séquence la + fqte: ATB/TDM/PL (32.4%), puis TDM/PL/ATB(21.6%). ds 53.1 % ATB avt le transfert. « Door to ATB time » [ Me 3.75; δ 1.44-6.06]

Infections neuro-méningées(3)

Infections neuro-méningées(4)

Infections neuro-méningées(5) « bacterial meningitis is a neurologic emergency and appropriate therapy should be initiated as soon as possible after the diagnosis is considered to be likely. » Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-1284

Pneumonies communautaires(1) Meehan & al; JAMA 1997;278;2080-84 Étude rétrospective multicentrique aux EU sur 14069 patients > 65 ans hospitalisés pour pneumonie. Hypothèse: influences de 4 variables sur † à J30 délai de l ’ antibiothérapie- réalisation d ’ hémocultures avt les ATB, réalisation d ’ hémocultures ds les 24 h, oxygénothérapie ds les 24 1ères h. Résultats: un délai d ’ administration d ’ATB < 8 h odds ratio 0.85 [0.75-0.96]. Ainsi que la réalisation d’ hémocultures dans les 24 premières heures OR 0.9 [0.81-1.0] sont associés à un meilleur pronostic.

Pneumonies communautaires(2) Houck PM, Arch Intern Med.2004; 164; 637-44 Étude rétrospective sur 18209 patients > 65 ans admis pour pneumonie communautaire . entre juillet 98 et mars 99 au EU 13771 Ø ATB en préhospitalier, objectifs: délai de la mise eu route des ATB influence la † à J30,les réadmissions et la durée de séjour. < 4 h Cl: l ’ administration d ’ ATB ds les 4 h diminue la mortalité et la durée de séjour.

Pneumonies communautaires (3) « Antibiotic therapy should be initiated within 4 h (B-III). »

Splénectomie Green JB, J. Trauma 1986 ;26.999-1004 Étude prospective, 144 patients, splénectomie post- traumatique, suivit pdt 5 ans. 15 complications majeures ( 10.4 %): 1 choc septique avec †, 1 méningite, 4 bactériémies, 1 endocardite, 5 pneumonies 44 complications mineures (30 %). † globale 7 %.

Splénectomie

Fièvre chez le neutropénique (1) « Chez les granulopéniques, le risque infectieux est élevé, proportionnel à l'intensité et à la durée de la granulopénie. Les infections sont souvent d'évolution rapide et menacent la vie du patient » Définitions : fièvre :T > 38.3 °C (101 °F) ou > 38 °C (104 °F) pdt > 1h voire apyrexie ds infections à Clostridium Sp. neutropénie: PNN < 500 C/mm3 ou < 1000 C/mm3 et baisse prévue > 500.

Fièvre chez le neutropénique (2) *

Fièvre chez le neutropénique (3) Durée prévisible neutropénie < 10 j critères d’exclusion:comorbidités associées, greffe de moelle ou de ç souches, HIV, γ, ATB< 7 j, infections sur cathéter, patient moribond. 2 études prospectives parue en 99 augmentin/ciflox vs ceftazidime ou rocephine/amikacine

Autres terrains Anomalies congénitales ou acquises de l ’ immunité humorale. Déficit en compléments. Anomalies congénitales des fonctions leucocytaires. Immuno-dépression cellulaire acquise, ( hémopathies malignes, transplantations, greffe MO, immunosuppresseurs).

Conclusion: la mise en route d ’ une antibiothérapie aux urgences est dictée, Par le gravité particulière de l’ infection. (sepsis sévère et choc septique) Par la localisation de l’ infection (neuro-méningée). Par le terrain sur lequel elle survient. ( neutropénique et asplénique)