HAUTEFEUILLE Serge DESC réanimation médicale 28/01/2010 Troubles de la motricité digestive en réanimation : constipation, colectasie, résidu gastrique, diarrhée HAUTEFEUILLE Serge DESC réanimation médicale 28/01/2010

Physiologie de la motilité intestinale complexe 1)Contrôle neuronale avec 3 niveaux: -Le système nerveux intrinsèque entérique avec une trame de neurone organisée en plexus. Système autonome. Sensible à l’hypoxie. Le système nerveux extrinsèque: Innervation parasympathique du tractus digestif par le nerf vague: favorise motricité intestinale Innervation orthosympathique : inhibe motilité intestinal 2)Système humoral: -Substances neurocrines (Motiline,somatostatine, encéphaline, substance P, etc.), -Substances paracrines (prostaglandines,leucotriènes, histamine, diverses cytokines, etc.) -Substance endocrines (gastrine, cholécystokinine, etc.) L’administration de prokinétiques au cours d’une alimentation entérale : utilité et limites A. Dive, Reanimation 2001

RESIDU GASTRIQUE 50% des patients de réanimation ont une vidange gastrique ralentie D.K. Heyland et al, Impaired gastric emptying in mechanically ventilated, critically ill patients, Intensive Care Med 221996 M.A. Ritzet al., Delayed gastric emptying in ventilated critically ill patients: measurement by 13 C-octanoic acid breath test, Crit Care Med 2001 Alerte le clinicien sur la gastroparésie et risque à court terme de vomissement ou d’inhalation. Le seuil critique permettant de dire qu’il y a intolérance digestive haute n’est actuellement pas connu: entre 150 ml et 500 ml dans la littérature.

Facteurs favorisant les troubles de vidange gastrique L’administration de prokinétiques au cours d’une alimentation entérale : utilité et limites DIVE REANIMATION 2001

Drogues prokinétiques favorisant la motilité gastrique Erythromycine: Agoniste de la motiline 250 mg/6h,200mg/8h,200mg/12H: toutes validés Tachyphylaxie à 3j Attention aux arythmie ventriculaire Controverse sur l’induction de résistance Métoclopramide: Agoniste dopaminergique et 5-HT4 10 mg/6 à 8h Tachyphylaxie ES: syndrome extrapyramidale Domperidone: 10 mg/6-8h

CAT devant un résidu gastrique Vérifier le bon positionnement de la sonde (position verticale , le fundus) Drogue sédative: Doses minimales des sédatifs et opioïde: intérêt des scores de sédation? Propofol et Kétamine moins d’effet sur motilité que BZD et opioïde [Nguyen, et al. The effects of sedation on gastric emptying and intra-gastric meal distribution in critical illness. Intensive Care Medicine 2008] Introduction d’une drogue prokinétique si résidu. ESPN guidelines 2006, ASPEN guidelines 2009 La bithérapie est à envisager si échec d’une monothérapie Place d’une bithérapie d’emblée si résidu gastrique par métoclopramide et erythromycine > erythromycine seul [Nam NGUYEN CCM 2007] Alimentation post-pylorique si intolérance persistante. Grade C ASPEN 2009 L’utilisation d’un protocole dans le service augmente les apports caloriques Grade C ASPEN 2009

SFNEP

Constipation en réanimation Que 5 études sur la constipation en réanimation … Protocole pour constipation: 4% des réanimation….[Mustafa SM BJA 2003] Pas de définitions consensuelles: Pas de transit pendant 3j, 6j, 9j Incidence de 83% (absence de transit pendant 3 j) [Mostafa SM, Br J Anaesth 2003] Nombreux Facteurs favorisants la constipation: Etat de choc( hypoperfusion splanchnique) Troubles hydroélectrolytiques: hypoK, HypoMg Sécrétion de médiateurs inflammatoire Sédation et surtout morphinique. Facteur protecteur : nutrition entérale [Nassar Jr Constipation in intensive care unit: incidence and risk factor J Crit Care 2009]

CAT devant constipation TR: fécalome? ASP +/- TDM abdo: recherche d’occlusion mécanique ou colectasie Corriger troubles hydroélectrolytiques Adaptée la sédation Laxatif : PEG > Lactulose sous morphinique [Van der spoel et al, CCM 2007] Lactulose contre indiquée si colectasie Prostigmine pour ileus colique: 0.4 à 0.8 mg/h pendant 24H [Van Der Spoel et al.ICM 2001] Avenir: Methylnaltrexone, antagoniste des recepteurs µ-opiode? Chappell D, opioid-induced constipation in intensive care patients: relief in sights? CCM 2008 Thomas J,Methylnaltrexone for opioid-induced constipation in advanced illness, NEJM 2008

DILATATION COLIQUE AIGUE Définition: Dilatation colique sans obstruction mécanique sur côlon antérieurement sain Synonyme de: Syndrome d’OGILVIE (Sir Heneage OGILVIE 1948 BMJ) Pseudo-occlusion colique aigue Iléus paralytique

Présentation clinique du syndrome d’Ogilvie Classiquement: Distension abdominal diffuse Peu douloureux Pas de nausée, vomissement ni de transit Tympanisme, BHA rare mais possible Pas de défense ni contracture TR: ampoule rectal vide MAIS dans une série de Vanek { acute pseudo-obstruction of the colon(Ogilvie syndrome) An analysis of 400 cases.Dis Colon Rectum 1986} 80% douleur abdominale 60% nausée/vomissement 40% avec un transit (gaz ou selles) Seule différence avec ischémie ou perforation colique: fièvre et tachycardie

ASP de face ASP au lit de face : distension colique Diffuse 1/3 des cas Localisée (caecum > 9 cm) Anses iléales visibles et distendues 80 %

Risque évolutif perforation: 1/3 des patients non traités Ischémie  nécroseperforation Risque de perforation : Seuil de dilatation caecale > 12 cm et durée > 6 jours Mortalité : 40 à 50 % Rex DK. Colonoscopy and acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc Clin N Am 1997 Saunders MD. Acute colonic pseudo-obstruction. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007.

CAT Eliminer un diagnostique différentiel: - mégacôlon toxique (Clostridium difficile) -Obstruction Mécanique avec un TDM (voir aussi une perforation, ischémie) BeattieGC, et al Computed tomography in the assessment of suspected large bowel obstruction ANZ Surg 2007

Traitement de 1ere intention Arrêt de tout apport entéral Aspiration gastrique Sonde rectal Arrêt ou diminution des TTT favorisants(opioides, anticholinergique, inhibiteur calcique, clonidine) Correction des désordres hydroélectrolytiques ( hypokaliémie, hypomagnésémie) TTT des affections sous jacentes

Traitement médicamenteux Néostigmine PROSTIGMINE Inhibe l’acétylcholinesterase->augmente activité de l’acétylcholine sur les récepteurs muscariniques EI : douleurs abdominales, bradycardies, bronchospasmes, salivation CI : bronchospasme actif, Ins renale (creat>3mg/dl), IDM récent, BBloquant . CI si histoire récente de perforation ou ulcère

R De Giorgio BJS 2009

En pratique Prostigmine: IV : 2 mg sur 3-5 min à renouveler éventuellement 1 fois si inefficace après 3 heures Efficacité < 4 minutes (91 %) Atropine préparé

Si ECHEC 1) Colo-exsufflation: Gastroentérologue expérimenté 80% de succès dans les séries Récidive dans 20% des cas Procédure à risque: 2% perforation 2) Chirurgie: D’emblée si diagnostique douteux, perforation est suspectée ou imminente Si échec d’exsufflation Décompression puis caecostomie ou résection segmentaire selon l’état du colon Mortalité: 30 à 60% R De Giorgio BJS 2009

Diarrhées acquises en réanimation: prise en charge Définition: > 300 g /j de selles ou > 2 selles liquides/j Incidence varie de 20 % à 72% selon la Définition Bliss & al 1992 Incidence: 20% des jours sous NE Montejo & al CCM 1999

Physiopathologie multifactorielle par aggravation de l’atrophie villositaire et baisse de la capacité d’absorption Choc avec souffrance ischémique Infection sévère Jeun « entéral » prolongé, dénutrition Effet des médiateurs de l’inflammation Hypo-albuminémie [GUENTER PA JPEN1991] NE, surtout discontinue Bleichner Int Care Med 1997

Etiologie des diarrhée acquise en réanimation Incidence: 1/3 des patients Etiologies multiples et souvent intriquées: Infectieuse: C.Difficile+++, Klebsiella oxytoca Diarrhée liée au antibiotique Causes médicamenteuses Nutrition entérale Liée à la gravité de l’affection sous-jacente (état de choc, défaillance multiviscérale)

Causes infectieuses Secondaire aux modification de la flore sous ATB Clostridium Difficile: 1ere causes de diarrhée nosocomiales Forme clinique: diarrhée simple, CPM Recherche de toxine dans les selles Endoscopie si suspicion CPM Klebsiella oxytoca: 1er fois decrit en 1979 Colite hemmorragique, culture + biopsie 30 cas décrits Identification d’une toxine [Minami J infect Immun]

Causes médicamenteuses 1)Mécanisme osmotique (laxatifs,excipients avec sorbitol:quinidine,digitalique, IEC,Betabloquant,coumadine,statine..) 2)Chimiothérapie anticancéreuse. 3)Anti-H2 et anti-acides par baisse pH gastrique : risque d’infection à Cl difficile + élevée (CMAJ 2004 Dial S Risk of clostridium difficile diarrhea among hospital in patients prescribed proton pup inhibitors: cohort and case control studies) 4) Antibiotique: - Effet direct sur la motilité intestinale: érythromycine, inhibiteur des bétalactamases - Modification de la flore intestinale: - baisse de la déhydroxylation des acides biliaires - Baisse de la fermentation des hydrates de carbones par anaérobie Beaugerie, Best pratice and research clinical gastroenterlogy 2008

Diarrhée sous NE Prévention (SRLF 2003): Aseptie des manipulations de NE (A. fort) Contrôle radiologique de l’absence de mobilisation SNG (A fort) NE continu >> discontinu (A fort) Produits industriels sans lactose Hyperosmolarité des nutriments (historique) Probiotique: Saccharomyces boulardii Efficace sur prévention sur diarrhée sous NE [Bleichner ICM 1997]. MAIS cas de fongémie sévère dans la littérature Outbreak of Saccharomyces cerevisiae Subtype boulardii Fungemia in Patients Neighboring Those Treated with a Probiotic Preparation of the Organism, J of Clinical Microbiology 2003

CAT devant diarrhée acquises en réanimation Eliminer une diarrhée symptôme (fécalome, ischémie..) Eliminer colite à C.Difficile: recherche de toxine +++ Corriger troubles hydroélectrolytiques. Arrêt de ttt potentialisateur de diarrhée( arrêt des IPP et des antibiotiques à discuter) NE : protocoles adaptés standardisés. Fibre: Bénéfice curatif d’un apport de fibres contenant 2% de gomme guar Rushdi TA et al, Clin Nutr 2004; Fibre soluble chez patiente stable hémodynamiquement Grade E sur Consensus ASPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 Arrêt NE avec relais NP si persistance/signe de gravité Ralentisseur du transit avec prudence(pullulation microbienne)

CONCLUSION Trouble de motilité fréquent en réanimation Etiologie multifactorielle souvent intriquées Penser au C.difficile++ Une meilleur compréhension physiopathologique au cours de l’agression serait nécessaire

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