Durée de traitement antibiotique des principales infections communautaires et nosocomiales; Etat des recommandations DELMAS Julie, DESAR Grenoble, 8 fevrier 2011

PLAN: Introduction Méningites Infections urinaires Infections voies respiratoires Endocardites Infections sur cathéters PCT Immunodéprimés Conclusion

Problemes actuels: Résistance aux ATB: facteur de risque majeur de mortalité en réanimation ( Kollef, Antibiotic resistance in the ICU, Ann Intern Med 2001) PB de résistance aux ATB surtout pour les BGN (Hanberger, Antibiotic susceptibility among aerobic BGN in ICU, JAMA 1999)(Neuhauser, JAMA 2003)

Rationnel antibiothérapie courte durée -Diminution pression de sélection: diminution de l’émergence de résistance individuelle / collective (Dellit, Clin Infect Dis 2007) Réduction des effets secondaires Réduction des coûts MAIS risque de rechute >> morbi-mortalité

Facteurs influençant la durée de l’antibiothérapie: État des défenses immunitaires Site de l’infection La sensibilité du microorganisme aux ATB Capacité de diffusion des ATB Présence d’un matériel étranger

Meningites

GERME DUREE Neisseria meningitidis 7 jours Streptococcus pneumoniae 14 jours Listeria monocytogenes 21 jours Streptococcus agalactiae 14 à 21 jours E. Coli Haemophilus influenzae Pas de documentation bactériologique

Antibiotiques à bonne diffusion urinaire: B lactamine FQ liposolubles Cotrimoxazole diffusion parenchymateuse Aminoside glycopeptide

MOLECULES DUREE Fluoroquinolones + gentamycine 7 jours 48 à 72 h Amoxicilline, Augmentin, Cefixime, Cotrimoxazole 10 à 14 jours (voire 21j) 48 à 72h Femme enceinte 14 jours de C3G ( 48h aminosides)

LOCALISATION DUREE Infection urinaire sans atteinte parenchymateuse (avec ou sans sonde) 7 jours maximum Pyelonéphrite Orchiépididimite 10 à 14 jours prostatite Au moins 3 semaines

Durée: 7 à 14 jours (10 jours ) selon évolution clinique et biologique. Dont 5 jours d’association si legionellose: -FQAP + macrolide ou -FQAP + rifampicine

Étude de non infériorité Pas de différence de mortalité: 8 jours d’antibiothérapie vs 15 jours Augmentation des rechutes (pyo et/ou ATB initialement inadapté)

GERME DUREE Staph coag neg 5 à 7 jours Staph aureus Au – 14 jours Enterococcus 7 à 14 jours BGN

ENDOCARDITE European Society of cardiology, 2009 Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis.

Strepto oraux, D,pneumoniae, B haemolytic Sensibilité peniciline ATB DUREE Sensible peniciline PeniG ou Amox ou ceftriaxone 4 semaines Resistant peniciline Peni G ou Amox ou Ceftriaxone + Gentamycine 2 semaines Allergie B lactamine Vanco (seule si Peni S) + genta ( si Peni R)

Staph aureus, staph coag - VALVE NATIVE VALVE PROTHETIQUE Meti S Oxa + Rifam + Genta + 6 sem 2 sem Meti R Allergie peni Vanco + Rifam Meti S Oxaciline + Genta 4 à 6 sem 3 à 5 j Meti R Allergie peni Vancomycine

Autres germes GERMES DUREE Brucella + 3 mois Mycoplasme + 6 mois Coxiella burnetii + 18 mois Bartonella spp 6 semaines Legionelle spp

Antibiothérapie à la carte? Adapter la durée de l’antibiothérapie à la réponse du patient. La PCT: précurseur de la calcitonine, synthétisée par les cellules C de la thyroide.

Oriente vers une origine bacterienne 2010 decembre 2010 Oriente vers une origine bacterienne Exclusion du diagnostic de sepsis ( bonne VPN) Cinétique : efficacité de l’antibiothérapie Détection des nouvelles infections Algorithme guidé par PCT permet la diminution de l’antibiothérapie.

2010 - taux de PCT: mauvais marqueur pronostic (le taux de PCT ne diffère pas entre les survivants vs les non-survivants) - une décroissance du taux de PCT est correlé à une augmentation de la survie

Groupe PCT : arrêt ATB après réduction > 80% PCT ou PCT < 0,5 µg/L Étude de non infériorité: pas de différence de mortalité IC (4.- to 6.2) Réduction durée ATB: 14,3j vs 11,6j p<0,0001

2007 2010 Diminution significative de la durée d’antibiothérapie, pas d’augmentation d’évènement indésirable.

Immunodéprimé -neutropénie: risque d’échec thérapeutique (Nguyen, 1995) -ATB :rôle d’appui en diminuant l’inoculum bactérien, permettant aux défenses de l’hôte d’éradiquer le pathogène -durée prolongée

Messages: Pneumopathie: 8 jours d’ATB efficace = 14 jours. Antibiothérapie prolongée chez l’immunodéprimée. Antibiothérapie à la carte: PCT Se baser sur la durée d’antibiothérapie EFFICACE et non sur la durée totale.

References Durée de l’antibiothérapie des infections severes en réanimation- M. Wolff, J. Chastre, réanimation 2006 Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves- conférence d’experts 2004 17ième conference de consensus en thérapeutique anti-infectieuse; prise en charge des méningites aigues communautaires 2008 Diagnostic et traitement des infections urinaires bacteriennes communautaires chez l’adulte, recommandations AFSSAPS juin 2008 Conference de consensus infections urinaires nosocomiales de l’adulte, SPILF et AFU 2002 Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator associated pneumonia in adults, Jean Chastre, Michel Wolff, JAMA 200 What PCT brings to management of sepsis in ce ICU, Wolff, Bouadma, CCM 2010 Use of PCT to reduce patients’ exposure to antibiotics in ICU ( PRORATA trial), Bouadma, The Lancet 2010 Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients; V. Nobre, AJRCCM 2008 Effect of procalcitonin based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections, P. Schuetz IDSA Guidelines for Intravascular Catheter Related Infection, 2009 Use of PCT to shorten antibiotic treatment duration in septic patients, Nobre, AJRCCM 2008 PCT to guide duration of antibiotic therapy in the ICU, Hochreiter, Crit Care 2009 European Heart Association 2009: guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis;