Analgésie et trauma thoracique Cyril Besnard. DESC réanimation médicale. Marseille. Février 2004

Contexte Un traumatisme thoracique est retrouvé dans 74 % des trauma mortels. Le trauma thoracique est associé à une plus grande morbi mortalité. Il ne sera pas abordé le cas des patients sédatés. Newman. J of trauma : 129.

Techniques disponibles Antalgiques majeurs par voie IV Eventuellement associés à une anesthésie loco régionale (1970): –Bloc paravertébral –Bloc intercostal –Péridurale thoracique –Analgésie par voie intrapleurale

Le bloc paravertebral

Le bloc paravertebral : technique (Eason & Wyatt)

Position assise ou en décubitus latéral Ponction perpendiculaire au plan cutané, sur un ligne horizontale passant par le haut de lapophyse épineuse, à 3 cm de la ligne médiane. Avancement jusquau contact osseux : apophyse transverse. Aiguille redirigée en direction caudale en « marchant » sur lapophyse transverse.

Connexion dune seringue de Nacl. technique de perte de résistance : entrée dans lespace paravertébral. Test daspiration puis injection de 5 cc de Mepivacaine Le bloc paravertebral : technique (Eason & Wyatt)

Le bloc paravertebral : précautions Ne pas enfoncer laiguille de plus de 1,5 cm après le contact osseux. Ne pas sécarter de plus de 3 cm de la ligne médiane. Risque de PNO

Permet le blocage dun seul métamère. Blocs étagés possibles. Injections répétées ou continues par un cathéter laissé en place possibles. Technique adaptée aux fractures costales Le bloc paravertebral : indications et intérêts

Hypotension artérielle : –secondaire au blocage sympathique. – Incidence faible (5%). Pneumothorax : 1 % Extension de lanesthésie : –Bloc controlatéral 1%. –Diffusion au métamère sous jacent Brèche duremèrienne exceptionnelle Le bloc paravertebral : complications rares

Autres techniques Bloc intercostal Bloc interpleural Peridurale thoracique ou lombaire Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003

Le bloc intercostal

Injections étagées dun anesthésique local dans un ou plusieurs espaces intercostaux –bupivacaine (2 à 4 cc/étage) – ou 3 ml/h via un catheter laissé en place Technique réputée simple et efficace Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003

Le bloc intercostal : inconvénients Incidence élevée de PNO : 5,6 % en cas dinjections multiples. Toxicité locale plus élevée : –hautes doses nécéssaires en cas de blocs multiples répétées Difficulté à bien positionner un éventuel cathéter : 50 % sont bien positionnés. Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003 Shanti. Incidence of pneumothorax from intercostal nerve block for analgesia in rib fractures J Trauma 2001.

Le bloc interpleural

Le bloc interpleural : réalisation Injection dun anesthésique local au travers dun cathéter laissé en place dans lespace interpleural : –Bupivacaine cc en bolus – puis 15 cc/6h ou 5 cc/h Clampage du DT pdt 20 min + patient à plat voire en DV Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003

Le bloc interpleural : inconvénients Difficulté de la mise en place initiale. Problème du clampage du DT. Anesthésique drainé. Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003 Squier. Interpleural analgesia : caution in trauma patients. Crit Care Med. 1990;18:246 Gomez. Intrapleural Bupivacaine for analgesia : a dangerous technique. Anesth Analg. 1988

Le bloc interpleural : inconvénients Accumulation déclive, près du diaphragme forte résorption de lanesthésique local, du fait de limportante vascularisation pleurale. Risque élevé de PNO Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003 Squier. Interpleural analgesia : caution in trauma patients. Crit Care Med. 1990;18:246 Gomez. Intrapleural Bupivacaine for analgesia : a dangerous technique. Anesth Analg. 1988

Anesthésies périmédullaires

Anesthésies périmédullaires Wisher. A stepwise logistic regression analysis of factors… effect of epidural analgesia. J trauma 1990 Compare péridurale vs antalgiques IV Meilleure efficacité que antalgiques IV moins de complications pulmonaires mortalité moindre chez patients > 60 ans Wisher. A stepwise logistic regression analysis of factors… effect of epidural analgesia. J trauma 1990 Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003 Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994

Anesthésies périmédullaires Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma traumatisés thoraciques (unilatéral) admis dans un trauma center peridurale thoracique (bolus puis continu) ou KT intrapleural (bolus/8h) Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003 Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma Wisher. A stepwise logistic regression analysis of factors… effect of epidural analgesia. J trauma 1990

Anesthésies périmédullaires Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma Très en faveur de lanalgésie péridurale : –meilleure analgésie –meilleurs paramètres ventilatoires (spirométrie) Mais plus de chute tensionnelle à linjection Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003 Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma Wisher. A stepwise logistic regression analysis of factors… effect of epidural analgesia. J trauma 1990

Anesthésies périmédullaires : inconvénients Nécessité dun apprentissage plus long et dune pratique fréquente Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003 Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma Bolliger. Treatment of multiple rib fractures:randomized controlled trial comparing ventilatory with non ventilatory management. Chest 1990

Anesthésies périmédullaires : : inconvénients Difficiles à adapter en réanimation médicale –instabilité hémodynamique –milieu à haut risque dinfections nosocomiales –troubles de lhémostase fréquents –gêne la surveillance intra abdominale et neurologique distale. Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003 Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma Bolliger. Treatment of multiple rib fractures:randomized controlled trial comparing ventilatory with non ventilatory management. Chest 1990

Conclusions

En cas de trauma thoracique, lassociation dune ALR et dantalgiques IV est la plus performante. Le bloc thoracique paravertébral et le bloc intercostal semblent plus adaptés à la réanimation médicale (simplicité, effets secondaires, surveillance).

Conclusions Les anesthésies périmédullaires nécessitent plus de compétences, sont à plus haut risque mais semblent être les plus efficaces.

Bibliographie Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. Journal of trauma (54) Newman. A prospective study of 413 consecutive car occupants with chest injury. Journal of trauma : 129. Shanti. Incidence of pneumothorax from intercostal nerve block for analgesia in rib fractures J Trauma 2001; 51: Squier. Interpleural analgesia : caution in trauma patients. Crit Care Med. 1990;18:246 Gomez. Intrapleural Bupivacaine for intraoperative analgesia : a dangerous technique. Anesth Analg Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural catheters for analgesia in chest wall trauma. J Trauma. 1994;36 : Bolliger. Treatment of multiple rib fractures:randomized controlled trial comparing ventilatory with non ventilatory management. Chest 1990 Wisher. A stepwise logistic regression analysis of factors affecting morbidity and mortality after thoracic trauma : effect of epidural analgesia. J trauma 1990.