INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE ET TRAUMA THORACIQUE FERME Cécile VARVAT,CHU Saint Etienne 1° année DESC réa med

fermé versus pénétrant fréquence 25% des AVP circonstance 70 à 80% TTF AVP chute d’une grande hauteur Prise en charge lésions thoraciques chirurgicales <15% type de lésion lésions associées A Edouard,E Fadel MAPAR

facteurs de gravité terrain age atcd cardiopulm lésions nb # cotes bilatérales volet contusion pulmonaire >20% TDM contusion myocardique lésions extra thoraciques douleur intense conférence d’actualisation sfar 2005

trauma thoracique fermé= 11 lésions létales 5 d’emblée obstruction VA hémothorax massif PNO compressif volet thoracique tamponnade 6 occultes rupture trachéobronchique contusion pulmonaire rupture diaphragmatique contusion myocardique rupture oesophagienne lésion des gros vaisseaux Conférence d’actualisation sfar 2005

rupt. trachéobronchique 0,3% contusion myocardique décélération contusion 20% PNO 20% hémothorax 20% rupt. trachéobronchique 0,3% tamponnade contusion myocardique lésions vasculaires compression blast EMC SFAR 2005

rupture trachéobronchique Contusion myocardique décélération contusion PNO hémothorax rupture trachéobronchique Tamponnade Contusion myocardique Lésions vasculaires Rupture diaphragmatique 7% volet thoracique 5-13% compression blast EMC SFAR 2005

Prise en charge stratégie diagnostique= polytrauma ex clinique imagerie insuffisance respiratoire aigue drainage ventilation mécanique analgésie chirurgie

imagerie RP une question indication de drainage écho pleurale faisabilité Se=92% Sp=100% VPP=100% scanner thoracique systématique dès que l’état hémodynamique le permet même si RP normale intérêt pronostique (contusion) fibroscopie bronchique hémoptysie bullage emphysème sous cutanée pneumomédiastin D Lichtenstein int care med 1999 Conférence d’actualisation sfar2005

Trauma thoracique fermé haute vélocité catégorie 1 ausc asym, signes droits écho abdo +thorax RP exsuflation aiguille chirurgie drainage catégorie 2+3 Conférence d’actualisation Sfar 2005

Trauma thoracique fermé haute vélocité catégorie2 catégorie 3 catégorie 1 ECG RP tropo ausc asym, signes droits écho abdo +thorax RP écho abdo +thorax RP TDM exsufflation aiguille +/-drainage chirurgie chirurgie +/-drainage chirurgie drainage catégorie 2+3 Conférence d’actualisation Sfar 2005

Drainage ACR prudence par hémo ou PNO compressif =1° cause curable en traumato Quand? en pré hospitalier PNO ou hémo mal toléré aggravation sous VM récidive,transport long hypobarrie Med d’urg sfar 2002 à hôpital indications larges hémoPNO doit être drainé hémothorax massif avec instabilité hémodynamique prudence Barriot Riou Chest 1988

Drainage comment? PNO compressif en pré hospitalier= exsufflation à l’aiguille voie antérieure ou latérale? PNO 20-28 F Hémothorax 28-32 F iatrogénie malposition hémorragie intérêt RP ABthérapie discutée Maxwell RA J Trauma2004

ventilation critères d’intubation protectrice VT=6-8ml/kg pression plateau< 30cmH2O VNI? si pas de choc pas trauma facial pas de tb conscience en AI ou cpap intensive care med 2001 emerg med j2005 jet ventilation ventilation sélective Pasquale M Fabian TC J Trauma1998

thoracotomie d’hémostase Hémothorax massif + instabilité hémodynamique sans cause extrapleurale >1500ml ou 250-400ml/h ou >1500ml/jour suppression aspiration du drain/clampage à distance bullage >7 jrs hémothorax résiduel >10jrs place de la thoracoscopie Conf d’actu sfar 2005

analgésie douleur= ampliation thoracique et expectoration hypoventilation et encombrement voie générale PCA morphine si conscient en VS ALR discutable en aigu APD,bloc intercostal,voie interpleurale

blast blast onde de choc projectilaire+décélération vent Chaleur brûlures ensevelissement effondrement Blast =gaz/compression détente-rupture interface =solides/accélération-décélération B Pats B Lenoir S Ausset A Benois EMC 2000

Blast pulmonaire morbimortalité+++ intervalle libre de 24-48h contusion pulmonaire non spécifique +brûlures inhalation pas de critère Δc formel / rarement pur atteinte auriculaire=alerte atteinte laryngée=alarme

conclusion prise en charge d’un trauma thoracique fermé = polytrauma IRA 5 lésions potentiellement mortelles Rx Pulm drainage scanner thoracique bilan lésionnel précis