Immunonutrition Gardellin Marianne CHU de Grenoble

Qu’est ce que c’est ? L’ajout dans les produits destinés à la nutrition parentérale ou entérale,en quantité supérieure à la normale, de nutriments spécifiques destinés à améliorer les fonctions immunitaires

Les différents nutriments Glutamine Arginine Glycine Taurine Acides gras poly-insaturés oméga 3 Nucléotides Probiotiques/Prébiotiques …

Glutamine : Acide aminé conditionnellement essentiel au cours des agressions - Principale source d’énergie des entérocytes et des lymphocytes Calder, 1995 - Favorise la croissance et l’intégrité des cellules intestinales Neu et al. 2002 - Précurseur du glutathion, antioxydant intracellulaire DipeptivenR

Arginine: Acide aminé semi-essentiel - Indispensable au développement du thymus et des LT Efron et al, 1991 - Indispensable à l’action des macrophages, augmente l’activité des cellules natural killer Efron & Barbul, 1998 - Favorise la production de l’IL2 - Seul substrat à l’origine du NO Nathan & Xie, 1994; Albina, 1996 - Permet la synthèse des polyamines (la réplication de l’ADN)

Glycine : Nucléotides : Spittler et al. 1999, Roth et al. 2003 - Réduit la production des substances pro-inflammatoire : TNF  et IL-1 - Augmente la synthèse de IL-10 (anti-inflammatoire) après exposition des monocytes humains au LPS Spittler et al. 1999, Roth et al. 2003 Nucléotides : Stimule l’action des cellules natural killer et des lymphocytes Substrat essentiel des cellules à renouvellement rapide

Acides gras poly-insaturés oméga 3: Taurine : acide aminé conditionnellement essentiel - Rôle dans le maintien des membranes cellulaires - Diminue la libération du TNF (cytokine pro-inflammatoire) Augmente les capacités antibactériennes des macrophages Acides gras poly-insaturés oméga 3: - Précurseur de l’acide eïcosapentaénoïque et de l’acide docosahexanoïque qui donnent les prostaglandines de la série 3 et les leucotriènes de la série 5 : médiateurs anti-inflammatoires.

Probiotiques : Prébiotiques : - Complément alimentaire microbien vivant ayant un effet bénéfique sur l’équilibre microbien intestinal de l’hôte. Bifidobactéries, lactobacilles Prébiotiques : - Ingrédient alimentaire non digestible ayant une action bénéfique en stimulant sélectivement la croissance et l’activité d’un nombre limité de bactéries de l’intestin. Fructo-oligosaccharides

Produits enrichis en immunonutriments disponibles en France   Impact® Novartis Perative®Abbott Stresson® Nutricia Crucial® Nestlé AlitraQ® Abbott Protéines % (g·L-1) 22 % (56) 20,5 % (66,6) 24 % (75) 25 % (94) 21 %( 52,5) Glutamine (g·L-1) 13 15,5 Arginine (g·L-1) 14,1 6,5 6,7 15,0 4,5 Nucléotides (g·L-1) 1,25 + ARN Lipides % (g·L-1) 25 % (28) 25 % (37,4) 30 % (42) 39 % (68) 13 % (15,5) AGPI n-3 (g·L-1) 1,7 1,6 30 mg 3,6 Antioxydants C, E, βcarotène, zn, se A, C, βcarotène, zn, se éléments-traces,A, C, E, Vit,éléments- traces,βcarotène Taurine (mg·L-1) 140 150 oui kcal·mL-1 1 1,3 1,5 Osmolalité(mOsm·L-) 375 385 420 490 575 Impact Acides aminés 56 Arginine 14,1 Glutamine 0 Lipides 28 Acides gras n-3 2 Glucides 132 Nucléotides 1,3

Est ce que ça marche ? Pubmed 123 études recensées depuis 1991 Google 3080 références En périopératoire d’une chirurgie programmée Chez les patients en réanimation médicochirurgicale Chez les patients septiques En cancérologie

En périopératoire d’une chirurgie programmée auteurs Type étude patients Comparaison des diètes résultats Daly 1992 Surgery Prospective randomisée 77, carcinologique digestif Impact/ osmolite HN non isocal et isoazoté durée séjour de 22% nb infections Apport non identique Senkal 1997 CCM Prospective randomisée, double aveugle, multicentrique Pas en intention de ttt 154, Kc gastro-intestinal Impact/ isocal et isoazotée non significative de la durée de séjour (27+/-2,3 _ 30,6+/-3,1) infections post- op tardives > 5j Senkal 1999 Arch Surg 154, Kc oesophagien nutrition pré op de 5j puis post op de 10 j, durée séjour nb infections et des coûts Braga 1998 Arch Surg Prospective randomisée, double aveugle 171, Kc pancréas ou gastro-colique Impact/ isocal et isoazotée, 7 j préop et 7j post op nb infections, de la durée ATBttt Braga 1998 CCM 166, Kc pancréas ou estomac NE standard/ immunoNE/ NPT NE est > NPT pour diminuer les fistules pour retour du transit

Chez les patients en réanimation médicochirurgicale auteurs Type étude patients Comparaison des diètes résultats Atkinson et al., Crit Care Med 1998 étude prospective randomisée double aveugle 369 patients APACHE II score> 10 TISS<20 impact/ nutrition isocalorique et isoazotée (101 reçoivent > 2,5l/j) Mortalité > avec impact 48% vs 42% durée de ventilation durée d’hospitalisation durée du SIRS des couts Si immunonutrition > 2,5l/j en 3j H. Bower et al., Crit Care Med 1995 étude prospective randomisée double aveugle multicentrique 296 patients APACHE II score> 10 TISS<20 Impact/Osmolite HN Pas isoazoté durée de séjour compl infectieuses que chez les septiques APACHE =15 Pas de différence pour la mortalité Kudsh Ann Surg 1996 33 polytraumatisés ISS> 25 immun AID/ nutrition isocalorique et isoazotée Compl infectieuses abcès intra abdominaux des ATBttt

Chez les patients septiques (1) C. Galbán et al., Crit Care Med, 2000 étude multicentrique, 166 patients septiques APACHE II score > 10, impact/nutrition hyperprotéinée Diminution de la mortalité, des bactériémies des infections nosocomiales Pas de différence de la durée de séjour impact standard mor ta l i t é

Chez les patients septiques(2) auteurs Type étude patients Comparaison des diètes résultats C. Galbán et al., Crit Care Med, 2000 étude prospective randomisée multicentrique en intention de ttt 166 patients septiques APACHE II score > 10, impact/nutrition hyperprotéinée Dans les 36e H après diagnostic Mortalité (40%) des bactériémies (65%) des infections nosocomiales Pas de différence de la durée de séjour,augmentation de la mortalité si APACHE II > 25 G. Bertolini et al., Intensive Care Med 2003 étude prospective randomisée multicentrique double aveugle 39 patients répartis en 2 groupes :19 reçoivent NP, 17 une NE Perative /NP non isocalorique et non isoazotée Mortalité avec la NE (44,4% vs 13,4%) de la gravité du sepsis avec NE Pas de différence sur la durée d’hospitalisation Gadek CCM 1999 étude prospective randomisée double aveugle 147 patients présentant un SDRA nutrition standard/ nutrition + acide linoléique huile de poisson et antioxydants durée de ventilation séjour des défaillances d’organes amélioration de l’oxygénation

En cancérologie 45 patients ayant bénéficié d’une greffe de moelle Ziegler Clin Nutr 2000: 45 patients ayant bénéficié d’une greffe de moelle NPT +/- ajout de la L-glutamine IV Meilleur bilan azoté à 5j Diminution des complications infectieuses, de la durée de séjour et des coûts.

Synthèse

Immunonutrition: pourquoi ? Études économiques avec Impact®. études pathologies protocoles résultats Réduction des couts Senkal 1997 Chirurgie carcinologique NED Complications tardives 23 248 DM/ 77 patients Senkal 1999 5j pre op (PO) 10j post op (NED) Infections nosocomiales 2 084 DM/pt Gianotti 2000 NED 7j post op Complications DMS 2 386 €/pt Études économiques avec la glutamine Macburney 1994 Greffe de moelle NPT 27 j Glutamine : 0,57 g·kg-1·j-1 Bilan azoté Infections nosocomialesDMS 10 687 $/pt Griffiths 1997 réanimation NPT Mortalité Infections nosocomiales 47 669 $/patient survivant Dallas 1998 néonatologie 24 095 $/pt Jones 1999 NED Glutamine : 25 g·j-1 7 900 $/pt Mertes 2000 NPT 5 jours Glutamine : 0,5 g·kg-1·j-1 Bilan azoté DMS 2 800 DM/pt

Immunonutrition: pour qui ? Les différentes méta-analyses : R.J. Beale et al., Crit Care Med 1999; 27: 2799 Immunonutrition in the critical ill: A systematic review of clinical outcome • S.D. Heys et al., Ann Surg 1999; 229: 467 Enteral Nutritional Supplementation with Key Nutrients in Patients with Critical Illness and Cancer • D.K. Heyland et al., JAMA 2001; 286: 944 Should Immunonutrition become Routine in Critically Ill Patients?

R.J. Beale et al., Crit Care Med 1999 Medline de 1967 à 1998 : 15 études randomisées sélectionnées, 12 analysées en intention de traiter. - pas d’effet sur la mortalité RR=1,05 - diminution des infections RR=0,6 et 0,48 pour les Xicaux - diminution de la durée de ventilation de 2,6 j p<0,04 - diminution de la durée de séjour de 2,9 j p<0,0002

S.D. Heys et al., Ann Surg 1999 11 études randomisées sélectionnées : comparaison nutrition entérale standard vs immunonutrition (impact et immun Aid) - diminution des infections - diminution de la durée d’hospitalisation - pas de différence pour le taux de mortalité.

D.K. Heyland et al., JAMA 2001 Medline, Embase, Biosis CIWAHL de 1990 à 2000 : 22 études analysées Chez les patients de réanimation médicale : pas d’effet de l’immunonutrition. si utilisation d’une petite dose d’arginine : augmentation de la mortalité RR=2,13 ET…

L’effet de l’immunonutrition sur la mortalité pas d’effet sur la mortalité RR=1,1

L’effet de l’immunonutrition sur les complications infectieuses diminution des infections RR=0,66 sauf chez patients de réanimation médicale RR=O,96

L’effet de l’immunonutrition sur la durée de séjour

Canadian Crit Care Clinical Practice Guidelines Committee JPEN 2003; 27: 355 Medline, Embase, CINAHL Cochrane library jusqu’en aout 2002, 14 études analysées : Nutrition entérale > nutrition parentérale A instituer dans les 24-48e h après admission Utiliser une NE standard sans arginine, +/- huile de poisson pour les patients en SDRA, glutamine pour les patients brûlés et traumatisés. l’immunonutrition entraine: -pas d’effet sur la mortalité pas de différences sur les complications infectieuses(?) -diminution de la durée d’hospitalisation -tendance à une diminution de la durée de séjour en USI -diminution de la durée de ventilation

Canadian Crit Care Clinical Practice Guidelines Committee JPEN 2003; 27: 355 « The committee noted the lack of a treatment effect with respect to mortality and infection (?) in diets supplemented with Arginine and other nutrients. • Given the potential harm (increased mortality) associated with the use of diets supplemented with Arginine and other nutrients in septic patients (Literaturangabe) and the increased costs the committee decided to recommend against their use in critically ill patients. »

Conclusion (1): L’immunonutrition entérale : -pourrait améliorer le pronostic -est recommandée pour les polytraumatisés, patients de chirurgie viscérale carcinologique majeure -glutamine et nucléotides (préférés car sans effet secondaire) -n’est pas recommandée chez les brulés, les patients en choc septique, en SIRS, en neuroréanimation -pas d’arginine et acide gras n-3 si SIRS ou sepsis avec défaillance viscérale (stimule activité infl et péroxydation) -diminuerait le coût global de la prise en charge

Conclusion (2): Mais pas de recommandation précise pour -le choix des immunonutriments (rôle de chacun ?) -le moment de mise en route -la voix d’administration -la quantité ( arginine 6 vs 12g ) Besoin d’études pour standardiser et démontrer un réel effet bénéfique

MERCI