DESC Réanimation médicale Hypothermie après arrêt circulatoire BOUCHET Jean Baptiste DESC Réanimation médicale Juin 2008

Introduction Premières études il y a 50 ans: Puis remise en question de la méthode par non-maitrise de la technologie et complications. Recherche expérimentale années 1990 Avancée clinique en 2002 avec 2 études dans le NEJM + recommandations en 2003 Anesth. Analg. 1959

Physiopathologie de l’hypothermie Cardiaque: Paramètres 34-32°C 32-30°C < 30°C Fréquence cardiaque     - Asystolie Rythme Sinusal Arythmie sinusale -atriale Arythmie ventriculaire Pression artérielle - N   - Nulle Hématologique: - Hyperviscosité sanguine - Coagulopathie  Risque thrombotique - Thrombopathie - Thrombopénie Pneumopathies Hypokaliémie, Hyperglycémie, hypothyroïdie, pancréatite, insuffisance rénale… SFAR, 1997

Physiopathologie de l’hypothermie Neurologie Protection neuronale et  lésions cérébrales d’ischémie Mécanismes: -  métabolismes cérébral et cellulaire -  consommation d’O2  radicaux libres -  débit sanguin cérébral -  excitotoxicité (inhibition libération locale d’AA neuroexcitateurs (glutamate)) -  activation voie des captases  apoptose - Limite l’altération de la barrière hémato-encéphalique - …

Etudes animales L ‘hypothermie modérée induit un meilleur pronostic neurologique expérimentalement chez le chien. L’ hypothermie profonde est délétère. Weinrauch V, Stroke, 1992, 23: 1454-62

Etude européenne, Multicentrique, 5 pays 275 patients Mars 1996 - Juillet 2000 Randomisés en 2 groupes: Normothermie vs Hypothermie ACR devant témoin Premier rythme: FV ou TV Délai PEC 5-15 min et RCS < 60 min. Hypothermie modérée 32-34°C, pendant 24h, monitorage vésical Hypothermie induite par matelas air pulsé ± packs de glace Objectif principal: Devenir neurologique à 6 mois Objectifs secondaires: Mortalité à 6 mois, complications 1ère semaine

Délai « RCS – initiation refroidissement » = 105min Délai « RCS – T°< 34°C » = 8 heures

Pronostic neurologique et survie meilleurs dans le groupe hypothermie

Pas de différence significative en terme de complications mais quelques tendances…

Etude australienne monocentrique 77 patients Sept 1996 – Juin 1999 NEJM, 2002; vol 346, No 8: 557-563 Etude australienne monocentrique 77 patients Sept 1996 – Juin 1999 Randomisés en 2 groupes: Normo vs Hypothermie Premier rythme: FV Hypothermie à 33°C pendant 12h débutée en préhospitalier Hypothermie induite par packs de glace Monitorage tympanique et vésicale

Meilleur pronostic neurologique dans le groupe hypothermie mais pas de différence en terme de mortalité. 49% 26% p = 0.046 51% 68% p = 0.145

Points communs des deux études: Hypothermie modérée (32-34°C) Taux de survie sans séquelle majeure de 40 à 50% chez des patients ayant présentés une FV rapidement réanimés. Refroidissement externe (« cooling » ou packs de glace) Sédation et curarisation systématiques Peu d’effets secondaires (tendance à + d’évènements hémorragiques et infectieux)

Quelques limites sur les deux études: Pas de traitement en aveugle (2 études) Hypersélection des patients (2 études) Randomisation médiocre (jours pairs/impairs dans étude australienne) Effets secondaires à considérer

Recommandations internationales 2003 Emploi systématique d’une hypothermie modérée (32-34°C), pendant 12 à 24 heures chez tout adulte comateux au décours d’une ressuscitation réalisée pour un arrêt cardiorespiratoire extrahospitalier consécutif à une fibrillation ventriculaire. L’hypothermie peut être bénéfique en cas d’autres rythmes ou pour un ACR intrahospitalier.

Recommandations canadiennes Can J Emerg Med, 2006;8(2):107-8 Identiques aux recommandations internationales en précisant: Commencer dès que possible (grade A) Efficace même si refroidissement obtenu plus de 8 heures après le retour de la circulation spontanée (grade B) Sédation + Curarisation (grade B) Sacs de glace aine, aisselle, cou (grade A) casques ou couvertures réfrigérantes, ventilation ou nébulisation, perfusion refroidie (grade C) Eviter la mesure de la T° tympanique (grade D) (préferer T° vésicale,rectale,oesophagienne ou de l’artère pulmonaire)

Mortalité intrahospitalière NNT= 7 Evolution neurologique NNT= 5 Cheung KW, CJEM, 2006;8(5):329-37

En pratique… Merchant R M, CCM, 2006, 34:1935-40 2248 questionnaires par Internet « Avez vous déjà utilisé l’hypothermie thérapeutique après un ACR? » Reste du monde USA

« Qu’est ce qui vous empêche d’utiliser l’hypothermie en tant qu’outil thérapeutique? »

« Si vous pratiquez l’hypothermie post ACR, quelle technique(s) utilisez - vous? »

High-Volume Hemofiltration After Out-of-Hospital Cardiac Arrest A randomized Study Laurent Y, JACC, 2005;46:432-437

Coolgard® Serum salé à 4°C Bruel C, Crit Care, 2008, 12:R31

Conclusion L’ hypothermie thérapeutique fait partie de la prise en charge de la réanimation de l’arrêt cardio respiratoire. Méthode simple d’emploi Peu d’ effets secondaires Aller vers une amélioration des techniques (association Coenzyme Q (Damian, Circulation, 2004), …) Pas encore d’ indications dans d’autre situation de neuro-agression. Mais recommandations reposants seulement sur 2 études avec méthodologie critiquable…