COLITE A CLOSTRIDIUM DIFFICILE Présentée par Saïda Salmi DESC réanimation médicale 8 Février 2011, Marseille

Historique 1ère description de colite pseudomembraneuse en 1893 (Finney) 1935: description de C. difficile par Hall et O’Toole (commensale) 1970: description de C. difficile dans les CPM suite à l’utilisation de clindamycine. Activité cytotoxique dans les selles (Larson et Bartlett) 1984: caractérisation des toxines A (entérotoxine) et B (cytotoxine)

Introduction Microbiologie: Clinique: Bactérie BGP anaérobie sporulée Souches toxinogènes A et B (pathogène) Souches non toxinogènes (non pathogène) Clinique: Asymptomatique: 3% population générale 10 à 25% diarrhée post antibiothérapie > 95% CPM Barbut, CID 2001

Epidémiologie ↑ incidence ↑ sévérité: complications 6% (1993) à 18% (2005) ↑ mortalité Émergence et dissémination d’un clone O27 (hypervirulent) Facteurs de risque: Age > 65 ans Antibiotiques (type, nombre, durée) Hospitalisation Barbut, Clin Microb Jnfect 2001 Bignardi, JHI 1998 Shim, Lancet 1998

Risque de colite des antibiotiques en fonctions des classes antibiotiques Owens, Crit Care Med 2008

Risque de colite des antibiotiques en fonctions des classes antibiotiques Risque élevé Risque intermédiaire Risque faible Ampicilline, amoxicilline Céphalosporine Clindamycine Fluoroquinolone carbapénème Tétracyclines Sulfamides Macrolides Chloramphénicol Vancomycine Metronidazole bacitracine

Causes de diarrhée en réanimation: 1/3 des patients

Problème en réanimation: INFECTION NOSOCOMIALE Risque élevé d’ICD: pression de sélection antibiotique à large spectre patients âgés, comorbidité immunodépression transmission manuportée A rechercher devant toute diarrhée en réanimation Prévention Diagnostic précoce

Rupture de l’effet barrière Physiopathologie antibiotiques Altération écologie flore intestinale Rupture de l’effet barrière Origine endogène Sélection et multiplication de CD Origine exogène Toxines A et B CYTOTOXICITE INFLAMMATION TcdA: entérotoxine TcdB: cytotoxine Réponse immunitaire (IgG anti toxine) DIARRHEE CPM asymptomatique rechutes

Nouveau clone O27 2006 FRANCE Épidémie USA CANADA

2002 Incidence annuelle (pour 100 000) de l’infection à C. difficile à Sherbrooke. Pépin et al.

CYTOTOXINE ENDOTOXINE Reineke et al., 2010

ENDOTOXINE O27 CYTOTOXINE Reineke et al., 2010

Clinique Diarrhée simple: 1ère cause de diarrhée nosocomiale bactérienne modérée ou abondante pendant ATB -2 semaines après ATB pas de signes généraux Guérison à l’arrêt des ATB dans 25% des cas Endoscopie: muqueuse normale ou érosive sans pseudomembranes Pb de rechute (20%) Mc Farland, JAMA 1994

Clinique Colite pseudomembraneuse: Pathologie grave de début brutal Diarrhée abondante, douleurs abdominales Signes généraux: fièvre, hyperleucocytose, DEH Complications: mégacôlon toxique, perforation, péritonite, choc septique Endoscopie: aspect de pseudomembranes Barbut, 2006

Aspects TDM

Modalités et indications du diagnostic microbiologique de Clostridium difficile A partir des selles Examen Recherche rapide toxines (A ET B) par technique immunoenzymatique ET culture sur milieu spécifique (souche O27) Bientôt test antigénique rapide (Ag glutamate déshydrogénase, Se: 92%) Indications Diarrhée des antibiotiques avec fièvre ou ne cédant pas dans les 24h suivant l’arrêt des ATB Toute diarrhée nosocomiale DiPersio, J Clin Microb 1991 Doern, J Clin Microb 1992 Se: 70-80%, Sp:99% VPP:86 -97%, VPN:97-100% Reller, J Clin Microb 2007

Traitement préventif Mesures d’hygiènes spécifiques Ports de gants et d’un tablier ou d’une surblouse à manches longues pour tout contact avec le patient Lavage des mains (lavage des mains à l’eau et au savon doux puis désinfection par friction hydroalcoolique) après tout contact avec le patient Désinfections des surfaces et des sols par de l’eau de javel diluée au 1/5ème

Traitement Arrêt des ATB si possible ou modification par ATB faible risque Éviter ralentisseur du transit Pas de trt sujets asymptomatiques Efficacité jugée sur argument clinique Trt par metronidazole IV ou per os et/ou vancomycine per os pendant 10 jours

Traitement Supériorité de la vancomycine dans les formes sévères Zar, CID 2007: 97% vs 76% Lovie, ICAAC 2007: 95% vs 65%

Recommandations traitement 1er épisode sévères Non sévères Vancomycine 250 à 500 mg X 4 pdt 10j MTZ 500 mg X 3 pdt 10j Complications: Vanco per os 500 mg X 4 pdt 10j ET MTZ IV 500 mg X 3 pdt 10j +/- Ig polyvalentes +/- colectomie amélioration aggravation Teasley, Lancet 1983 Zar, CID 2007

Autres traitements Tolevamer (chelateur de toxines): Essai de phase III interrompu (+ échecs, + sévères) Fidaxomicine (ATB , inhibe ARN polymérase): guérison: 88% vs 85% rechute: 15% vs 25% Nitazoxanide ( bloque voies métabolismes anaérobies): guérison comparable Rifaximine, ramoplanine Louie, CID 2006 Miller, MD FRCPC 2010 Muscher, CID 2009

Traitements des rechutes multiples Probiotique: Saccharomyces boulardii Surawicz et al. CID 2000

Traitements des rechutes multiples Doses dégressives de vancomycine Immunoglobulines (en complément d’un trt standard) Anticorps monoclonaux Kelly et al. Tedesco, J.GE 1985 Abougergi, SHF 2010 25% vs 7% Lowy, NEJM 2010

.vaccin vaccin NEJM, 2010

Conclusion Problème croissant de santé publique Mortalité non négligeable Mesures d’hygiène spécifiques Diagnostic microbiologique évolutif Antibiothérapie adaptée à la sévérité des colites Traitement de la rechute