INTOXICATION AU PARACETAMOL: DIAGNOSTIC ,TRAITEMENT Sami HRAIECH DESC de Réanimation Médicale Montpellier, Février 2009

INTRODUCTION Antalgique , antipyrétique ( pallier 1 ) Indications larges , utilisation courante Multiplicité des spécialités et des formes associées Facilité d’accès Apparente « innocuité » pour le grand public Ingestion massive : mortelle

EPIDEMIOLOGIE ( 1 ) Deux circonstances : - intoxication volontaire - surdosage accidentel 2006 : 18 344 intoxications médicamenteuses volontaires en France ( CAP) 10 % : paracétamol ( 1ère position ) Villa et al, Revue du Praticien, avril 2008

EPIDEMIOLOGIE ( 2 ) Gravité : HEPATIQUE USA et Royaume Uni , 2005 : - 1ère cause de défaillance hépatique aigue - 30 % de décès - 10 % de transplantation hépatique Larson et al, hepatology, décembre 2005

PHARMACOLOGIE Administration orale : absorption rapide (grêle) Pic plasmatique : 15 min à 2h Demie vie : 1h ½ à 3 h Métabolisme hépatique Elimination rénale : métabolites glucuro et sulfuro- conjugués BIAM , novembre 2004

PHARMACOLOGIE ( 2 ) Dose thérapeutique : - adulte : 3 à 4 g / j - enfant : 60 mg / kg / j en 4 à 6 prises Dose toxique : - adulte : 150 mg / kg - enfant : 200 mg / kg

PHYSIOPATHOLOGIE Kennon et al, NEJM, juillet 2008

ATTEINTE HEPATIQUE Consommation du glutathion réduit : libération de NAPQI Liaisons covalentes aux protéines hépatiques Dégradation des lipides membranaires Perturbation de l’homéostasie calcique NECROSE CENTRO LOBULAIRE

ATTEINTE RENALE Rare : 2 % des cas ( mais 50 % si hépatite grave ) Nécrose tubulaire aigue : métabolites néphrotoxiques Insuffisance rénale aigue fonctionnelle

ATTEINTES RARES Pancréatite aigue Myocardite Péricardite Troubles de la conduction Mégarbane et al, Réanimation, juillet 2006

TABLEAU CLINIQUE HDM : IMV ou surdosage accidentel ( danger des prises répétées ) Dater la prise +++ ( pronostic et traitement ) Intervalle libre : asymptomatique phase précoce

TABLEAU CLINIQUE ( 2 ) Symptômes digestifs : nausées , vomissements Douleur hypochondre droit : hépatite Atteinte neurologique : encéphalopathie hépatique Troubles de la coagulation Atteinte rénale : oligoanurie , douleurs lombaires bilatérales

TABLEAU CLINIQUE ( 3 ) Formes graves : HEPATITE FULMINANTE J3 à J6 Ictère Troubles de l’hémostase et CIVD IRA Encéphalopathie et coma Acidose lactique DECES : 30 à 40 %

PARACLINIQUE Transaminases , bilirubine , TP , facteur V : - admission - H12 - quotidien selon gravité Elévation des transaminases : dès H12 H24 Pic à J3

PARACLINIQUE ( 2 ) Créatininémie , urée Lactate avant et après déchoquage ( intérêt pronostic ) Surveillance glycémique Dosage de la PARACETAMOLEMIE

PARACETAMOLEMIE Intérêt diagnostique et pronostique ( risque d’hépatite ) Ininterprétable avant H4 Répéter le dosage 4 heures après intoxication impossible à dater ( calcul de la demie vie d’élimination ) Contacter le CAP

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Lavage gastrique : pas d’intérêt prouvé Charbon activé : dans les 2 h ( 1 dose de 50 g ) Traitement symptomatique de l’IHC Epuration extra rénale si IRA grave

TRAITEMENT SPECIFIQUE N- ACETYLCYSTEINE NEJM 2008

QUI TRAITER ? Normogramme de Rumack et Matthew

FACTEURS DE RISQUE Age Dénutrition OH chronique Traitements inducteurs enzymatiques du CYP450 2 E1 Co ingestions médicamenteuses Ingestion OH aigue : facteur protecteur ? Sivilotti et al, Ann Emerg Med, septembre 2005

NORMOGRAMME MODIFIE

LIMITES DU NORMOGRAMME Heure d’ingestion inconnue Ingestions aigues rapprochées Administration répétées de fortes doses ( algies dentaires +++ ) Ralentisseur du transit Délai ingestion-prélèvement > 24 h

COMMENT TRAITER ? TRAITEMENT PRECOCE : AVANT 10 H Formes orales : ampoules ou sachets Forme IV : Fluimucil °

ORAL OU IV ? Forme orale : - passage rapide par le foie - contraignant ( nombre de sachets ) - gout désagréable Forme IV : - vomissements - troubles de la conscience - insuffisance hépato-cellulaire

ORAL OU IV ? EFFICACITE SIMILAIRE DES 2 FORMES 9 Études comparant les 2 formes galéniques EFFICACITE SIMILAIRE DES 2 FORMES

PROTOCOLE D ’ ADMINISTRATION

EFFETS SECONDAIRES Type anaphylactoide ( histamino libération ) 2 à 3 % Peu sévères : flush , prurit , rash , urticaire Vomissements : forme orale Plus graves : bronchospasme , oedeme angioneurotique , hypo TA Asthme : facteur de risque

EFFETS SECONDAIRES ( 2 ) Ralentir la dose de charge I V : 60 minutes ( au lieu de 15 ) Anti H1 , antiémétique Réaction sévère : arrêt temporaire ( 1 h ) et traitement symptomatique ( béta 2 + , corticoides ) Whyte et al, Journ Emerg Med, avril 2008

ALGORYTHME DECISIONNEL

INGESTIONS REPETEES Doses supra thérapeutiques : douleurs dentaires Hospitalisation et N acétylcystéine si : - dose > 10 g ou 200 mg /kg durant 24 h - dose > 6 g ou 150 mg /kg/j durant 48 h ou plus Recommandations d’experts SRLF 2006 Dart et al, Clin Toxicol, 2006

PRISE EN CHARGE TARDIVE Harrison et al, Lancet 1990 : Improved outcome of paracetamol induced fulminant hepatic failure by late administration of acetylcysteine Limite la gravité de l’atteinte hépatique jusqu’à H 36

POURSUITE DU TRAITEMENT N-Acétylcystéine 300 mg/kg/j : - atteinte hépatique - atteinte rénale - acidose métabolique Jusqu’ à amélioration du tableau ( paracétamolémie indétectable, normalisation des transaminases ) Mégarbane et al, Recommandations d’experts SRLF Kennon et al, NEJM, juillet 2008

FACTEURS PRONOSTIQUES King’s College : pH < 7,3 ou TP < 10 % ( INR > 6.5 ) et créat > 300 µmol / L et encephalopathie grade 3 ou 4 pendant 24 h CRITERES DE GREFFE HEPATIQUE

FACTEURS PRONOSTIQUES ( 2 ) Lancet, 2002 Intérêt pronostique du dosage du lactate Facteur péjoratif si lactate > 3.5 mmol/L à H4 ou lactate > 3 à H12 ( après déchoquage )

HEPATITE FULMINANTE Transfert vers un centre de transplantation Listage en urgence Mesures de réanimation symptomatique Technique de support hépatique en attendant ( MARS )

CONCLUSION Une des 1ère causes d’intoxications médicamenteuses volontaires Nombre moins important en Europe depuis la limitation du nombre de cp par boite ( 8g ) Rapidité de la PEC < 10 h N- Acétylcystéine selon normogramme France : forme IV ++ Hépatite fulminante et acidose grave : mortalité jusqu’ à 85 % en l’absence de transplantation