Albumine dans le choc septique… CONTRE F. XERIDAT DES Réanimation Médicale Clermont Ferrand Juin 2008

80% Pression Oncotique Plasmatique Albumine Colloïde naturel PM 69 kD Synthèse hépatique exclusive Demi vies : - plasmatique (6-12 heures) - élimination (18 jours) 80% Pression Oncotique Plasmatique

États septiques graves et albumine Hypovolémie - absolue : hyperperméabilité vasculaire - relative : vasoplégie « Orage inflammatoire »  En 1° ligne : Remplissage Vasculaire

États septiques graves et albumine Remplissage vasculaire Bénéfices attendus Risques et coût

Physiologie VINCENT Réanimation 2007

Physiopathologie Flux liquidiens et intégrité membrane capillaire - intacte : P° oncotique +++ - altérée : P° hydrostatique +++  Place de l’albumine ? GUYTON 1959 PREWITT J Clin Invest 1981

Physiopathologie Qf = Kf [Pmv – Ppmv) – σ (πmv–πpmv)] État septique : syndrome de fuite capillaire VINCENT Réanimation 2007

Utilisation des solutions d'albumine humaine en anesthésie-réanimation chirurgicale de l'adulte « Dans le cadre du remplissage vasculaire, il n'y a pas d'arguments privilégiant l'albumine par rapport aux autres solutés, …, sauf lorsqu’il y a une contre indication aux autres solutés » « Les seules indications de l'albumine sont les pertes protidiques massives et prolongées associées à un défaut de synthèse » Consensus SFAR 1995

Utilisation des solutions d'albumine humaine en anesthésie-réanimation chirurgicale de l'adulte « En cas de sepsis grave, …, il n'y a pas d'indication à l'utilisation d'albumine, sauf en situation de déséquilibre persistant entre les pertes et la synthèse d'albumine » Consensus SFAR 1995

Coup de tonnerre Surmortalité de 6 % BMJ 1998 Cochrane Injuries Group albumin reviewers 30 études – 1419 patients Surmortalité de 6 %

Méta analyses… WILKES Ann Int Med 2001 55 études, 3504 patients Pas de différence de mortalité RR 1,11 (IC 95%, 0,95-1,28) VINCENT CCM 2004 71 études, 3782 patients

VINCENT Crit Care Med 2004

VINCENT CCM 2004 Intéressant mais… Hétérogénéité des études - 3 protocoles différents - déséquilibre évident . 40 « chirurgicaux » . 1 choc septique

VINCENT Crit Care Med 2004

« SAFE » the albumine Ou comment faire renaître l’espoir… 16 centres, Australie/NZ 6997 patients Non inclus si brûlés, transplanté hépatique Randomisation : Albumine 4% Vs SSalé  J28 Impact sur la mortalité à J28 FINFER et al NEJM 2004

« SAFE » the albumine Pas de différence significative de mortalité J28 Pas de différence pour : - SOFA - durée de séjour ICU/hôp - durée de ventilation - recours EER Amélioration de la survie dans le choc septique ? FINFER et al NEJM 2004

« SAFE » the albumine Équivalence albumine / cristalloïde Ce n’est qu’une « tendance statistique » dans un sous groupe Pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué ? FINFER et al NEJM 2004

VINCENT SOAP Study, Crit Care 2005 YES Observationnelle, multi centrique 3147 patients « Is albumin administration in the acutely ill associated with increased mortality? »

VINCENT SOAP Study, Crit Care 2005 « Is albumin administration in the acutely ill associated with increased mortality? » Conclusion : « Albumin administration was associated with decreased survival in this population of acutely ill patients »

DUBOIS et al CCM 2006 « Albumin administration improves organ function in critically ill hypoalbuminemic patients » Prospective, monocentrique 100 patients randomisé : Albumine Vs Ringer Lactate Albuminémie > 31 g/L Objectif : amélioration du SOFA à J7 (delta J1-J7)

DUBOIS et al CCM 2006

DUBOIS et al CCM 2006 Résultat intéressant mais… Amélioration du SOFA discutable Oxygénation Hémodynamique Et la survie ?

Les effets indésirables Non spécifiques : tolérance du RV Plus spécifiques

Tolérance du remplissage vasculaire Risque d’œdème pulmonaire . FeVG initiale altérée : Dysfonction cardiaque du choc septique . Altération de la barrière alvéolo-capillaire importante Dépression myocardique expérimentale (myocyte de lapin, LEE Anesthesiology 1994) Risque de syndrome oedémateux interstitiel diffus . altération de l’ oxygénation cellulaire (diffusion) Risque d’ oedème cérébral Risque hémorragique

Risques plus spécifiques de l’albumine Troubles hydro-électrolytiques (Na+) Risques allergiques Risques infectieux (ATNC) Surcharge en métaux (Aluminium) Coût

80 L Quel coût ? 3,5 €/g 5 L 0,5 L Albumine 4% HEA Sérum salé

Le coût de l’albumine Principal facteur limitant COASST study; GUIDET Journal of Crit Care 2007 35 ICU, 11137 patients en sepsis sévère/choc « L’albumine est rentable » (cost effective) MAIS : basée sur l’étude SAFE

Recommandations actuelles Consensus sur le sepsis sévère 2005 Sepsis surviving campaign 2008

Consensus commun 2005 « Les cristalloïdes et les autres colloïdes quand ils sont titrés pour un même objectif hémodynamique ont une efficacité équivalente (Grade C)  » Pas de différence en termes de - durée de ventilation - durée de séjour - mortalité Position du jury très tranchée. A nécessité un vote après de nombreuses discussions Études ne permettant pas de conclure, y compris les méta-analyses et la base de données de Cochrane Peu de données sur les HEA à PM plus faible et coef de substitution et ratio C2/C6 « Compte tenu du coût bien moindre et de l’innocuité on peut recommander l’utilisation de cristalloïdes isotoniques surtout à la phase initiale du choc et en particulier s’il existe une déshydratation. » (Grade B)

Surviving Sepsis Campaign 2008 “With venodilatation and ongoing capillary leak, most patients require continuing aggressive fluid resuscitation during the first 24 hrs of management » “There is no evidence based support for one type of fluid over another (grade 1B)”

Conclusions sur albumine et sepsis (1) Pas de supériorité démontrée clairement Faut-il un remplissage mixte ? Albumine en tant que véritable médicament Étude EARDSS

Prochainement sur vos écrans Early Albumin Resuscitation During Septic Shock Pr JP MIRA, COCHIN Prospective, multicentrique, 800 patients Randomisation : Albumine Vs SSalé 100 ml / 8h pendant 72 H Mortalité J28 Inclusions en cours… Clinical Trials

Conclusions sur albumine et sepsis (2) Réactions anaphylactoïdes Risque infectieux théorique (ATNC) Budget hospitalier et pouvoir d’achat du réanimateur